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Reconnaissant le besoin de réformer son secteur santé ainsi que le potentiel d’un financement basé sur les résultats (FBR), un ministère de la Santé (MdS) abordera souvent la Banque Mondiale ou ses partenaires de développement pour une implémentation du FBR. Les discussions consultatives avec les parties prenantes, souvent menées par les MdS, font partie intégrante de la conception et de la mise en œuvre d’un FBR. Elles fournissent aux individus, groupes, organisations et institutions impliqués l’opportunité de participer au processus décisionnel lié à la mise en œuvre de cette nouvelle approche de financement. L’information collectée au cours de ces discussions peut ensuite être utilisée afin de parfaire le programme, d’identifier ainsi que de réduire tout risque. De plus, la nature participative de ces discussions permet de promouvoir la transparence et la responsabilité.

Selon le contexte politique, social et institutionnel dans lequel le FBR est implémenté, les parties prenantes à engager dans les consultations peuvent varier. Typiquement, néanmoins, elles sont constituées de représentants des communautés bénéficiaires, des prestataires de services, d’entités gouvernementales, de groupes d’intérêts spéciaux ainsi que de représentants de bailleurs et d’organisations de mise en œuvre. Il est primordial d’organiser ces discussions consultatives au plus tôt pour obtenir l’engagement de tous et constituer un programme de FBR approprié, réussi et durable. Ce document s’attachera, dans un premier temps, à expliciter quelques exemples de discussions consultatives organisées avec des parties prenantes et, dans un deuxième temps, à fournir un cadre pour mener ces discussions à bien dans le contexte du FBR. 
 

Niveau Communautaire

Engager les parties prenantes au plus tôt au niveau de la communauté fait partie intégrante de la conception du FBR. Organiser des discussions du côté de la demande peut en effet aider à identifier les obstacles liés à la prestation ou à l’utilisation des services de santé. Cette identification facilite ensuite une conceptualisation plus spécifique du programme de FBR puisqu’elle permet à la fois de résoudre les problèmes et de mieux répondre aux besoins des bénéficiaires. Le Burundi fournit un bon exemple de ce type de discussions au niveau communautaire. Une étude sociale, menée par le Gouvernement du Burundi, a révélé que la population Batwa était particulièrement vulnérable et qu’elle ne disposait pas d’un accès suffisant aux services de santé. Cette étude a ainsi souligné qu’une collaboration accrue entre les Batwa et les agents de santé était nécessaire. Ainsi, les discussions participatives organisées avec la communauté pour préparer le programme de FBR ont expressément inclus des représentants Batwa qui ont également été intégrés au comité de supervision des centres de santé et de suivi de l’utilisation des incitations de FBR. Ces représentants ont en parallèle encouragé leurs communautés à participer activement au processus, les incitants à prendre leur propre santé en charge[1].
 

Prestataires de santé et autres autorités gouvernementales

Les prestataires de santé sont d’importantes parties prenantes qui doivent être sollicitées dans la conception d’un programme de FBR. Par exemple, au Nigéria, des groupes de discussions et des entretiens ciblant spécifiquement les agents de santé ont été organisés à divers niveaux du système de santé. Ces discussions ont permis d’identifier les obstacles pouvant restreindre la qualité des services fournis. Elles ont également renseigné le niveau d’incitations du FBR nécessaire pour atteindre les résultats escomptés. En parallèle, plusieurs séances de discussions ont été organisées avec différentes autorités gouvernementales pour parler de leurs rôles respectifs ainsi que de leurs capacités, et cela afin de faire émerger des dispositifs institutionnels adaptés pour le programme de FBR. Spécifiquement, ces discussions ont établi que la Constitution nigériane attribuait un rôle important à l’Agence Nationale pour le Développement des Soins de Santé Primaire (NPHCDA) dans le développement d’une politique de soins de santé primaires. Elles ont aussi révélé que la loi sur la santé stipulait que ce type d’agences serait créé au niveau des états pour gérer une portion des fonds fournis par les Autorités Gouvernementales Locales (LGAs). De plus, ces discussions consultatives ont confirmé que les deux Etats où les programmes-pilotes seraient mis en œuvre étaient effectivement en train de développer leurs propres agences au niveau des états (SPHCDA) et qu’ils seraient, par conséquent, les mieux placés pour agir en tant qu’acheteurs dans le programme de FBR au Nigéria. Elles ont aussi établi que les départements de soins de santé primaires des LGAs avaient d’importantes responsabilités dans la supervision de la qualité des services. C’est pourquoi, ils ont finalement été pourvus d’un rôle de vérification afin d’assurer la qualité des soins fournis dans les centres de santé.
 

Les groupes d’intérêts spéciaux 

Les groupes d’intérêts spéciaux, tels que les syndicats, les groupes de défense des patients et les associations professionnelles, figurent parmi les autres parties prenantes qu’il faut impliquer avant et pendant l’implémentation du FBR. Une étude de cas récente effectuée par la Banque Mondiale sur la mise en œuvre du FBR au Bénin, souligne l’importance d’organiser des discussions avec de telles parties prenantes[2]. Au vu du rôle proéminent des syndicats dans le secteur de la santé au Bénin et, plus généralement, dans tout le pays, l’appui des responsables syndicaux s’avèrerait vital pour le succès du processus d’implémentation du programme. Initialement, étant donné l’accent mis sur les primes pour le personnel, le soutien des responsables syndicaux était perçu comme une évidence. Ils se sont néanmoins fermement opposés au FBR puisqu’ils le percevaient comme un effort de privatisation et considéraient l’utilisation de standards de qualité comme une façon de licencier le personnel existant. Les représentants syndicaux contestaient spécifiquement le terme « performance » qui pour eux conférait une connotation négative aux critères subjectifs utilisés jusque-là par les superviseurs pour décider des trajectoires professionnelles des agents de santé. Par voie de conséquence et afin de dissoudre tout malentendu, le mot « performance » fut remplacé par le mot « résultats ». De plus, soucieux de voir le système clientéliste du pays se perpétuer, les représentants syndicaux ont également exprimé une inquiétude quant au pouvoir octroyé aux gestionnaires des centres de santé en ce qui a trait à l’utilisation des incitatifs liés au FBR. Afin d’éviter cela, ils ont exprimé le désir d’obtenir un « système d’allocations (de primes) uniformisé qui couvrirait tous les travailleurs dans les centres participant dans le projet [3]». Pour ce faire, une formule a été créée et utilisée afin de fournir à chaque agent de santé une portion des incitatifs liés au FBR sur la base de son niveau de salaire. En parallèle, afin de démontrer que le FBR est applicable dans des pays à faibles revenus, un voyage d’études a été organisé au Rwanda. Ayant observé comment le FBR y fonctionne et étant satisfaits des changements instigués au programme de FBR béninois, les représentants syndicaux ont finalement donné leur approbation et le programme de FBR a été lancé au Bénin en avril 2012. 
 

Les bailleurs de fonds et les organisations de mise en œuvre

Les bailleurs de fonds et les organisations de mise en œuvre travaillant dans le système sanitaire d’un pays représentent une autre partie prenante devant être impliquée rapidement. Leur approbation et même leur participation au programme de FBR peut contribuer à systématiser la coordination des efforts et apaiser toute préoccupation concernant des intérêts divergents. Une telle consultation avec des bailleurs a eu lieu en Haïti où le personnel de la Banque Mondiale a promptement engagé des discussions portant sur le FBR avec USAID. Lorsque ces discussions ont commencé, USAID soutenait déjà un projet de prestation de services (SDSH) comportant une composante de FBR. Cependant, travaillant avec le FBR à une période où il s’agissait d’un concept relativement nouveau, cette composante demeurait restreinte et les indicateurs utilisés devaient être développés. C’est ainsi qu’à travers l’inclusion immédiate d’USAID dans des discussions, un changement d’approche dans le projet de suivi du SDSH a pu être initié. Ce projet s’aligne à présent avec les mécanismes de FBR appuyés par la Banque Mondiale et mis en œuvre par le Ministère de la Santé Publique et de la Population en Haïti.
 
Le Burundi illustre bien le processus consultatif impliquant à la fois les bailleurs de fonds et les organisations de mise en œuvre. Etant donné les résultats positifs générés par le programme-pilote de FBR, le Ministère de la Santé (MdS) du Burundi a décidé d’étendre l’approche de FBR à l’échelle nationale et, pour ce faire, a sollicité le soutien des bailleurs de fonds et des agences de mise en œuvre. Cependant, des divergences portant sur la méthodologie à adopter existaient entre le MdS et ses partenaires. En effet, le MdS désirait assurer le rôle d’acheteur alors que les bailleurs souhaitaient que ce rôle soit attribué à une agence indépendante. Pour sortir de cette impasse, des discussions consultatives, soutenues par des médiateurs indépendants, ont été organisées avec différentes parties prenantes. A l’issue de ces discussions, un accord consensuel pour l’adoption d’un modèle hybride a été conclu. Cet accord prévoit que les équipes incitées, les fonctionnaires gouvernementaux des provinces ainsi que le personnel sous contrat forment un comité de vérification et de validation au niveau des provinces (CPVV). Il précise également que ces comités joueront le rôle d’acheteur[4] [5].
 

Cadre à trois volets pour engager le dialogue avec les parties prenantes

Les exemples ci-dessus démontrent que tout dialogue avec les parties prenantes est intimement lié au contexte dans lequel il a lieu et que, par conséquent, les « techniques, méthodes, approches et calendriers doivent être adaptés à la situation locale et [pour] les différents types de parties prenantes impliquées” [6].  Quel que soit le contexte, néanmoins, trois étapes primordiales doivent être observées pour organiser des discussions consultatives sur le FBR qui soient à la fois productives et efficaces[7]. Ces étapes incluent la planification, la mobilisation des parties prenantes et l’intégration de leurs commentaires.
 

Planification

Une planification rigoureuse est vitale à la productivité des discussions consultatives. L’utilisation d’une analyse des parties prenantes (APP) rend une telle planification efficace. Elle constitue une pratique standard essentielle pour la préparation d’un programme de FBR. De manière générale, une APP identifie et priorise les parties prenantes pertinentes et/ou impliquées dans la mise en œuvre du FBR. Cet outil permet également d’examiner les intérêts et les incitations de chacun ainsi que d’établir leur degré d’influence sur le programme. De plus, l’APP permet d’explorer comment les diverses parties prenantes peuvent être affectées par la mise en œuvre d’un programme FBR. Il « souligne les éléments de risques et d’opportunités…et identifie les coalitions possibles de parties prenantes ainsi que les rivalités potentielles »[8]. Les connaissances générées par l’APP peuvent être utilisées afin de créer des stratégies susceptibles d’établir des discussions consultatives efficaces. L’information découlant de l’APP peut également être analysée de pair avec les résultats émanant des discussions consultatives afin d’améliorer davantage la conception du programme, d’accroître son efficacité ainsi que de clarifier les dispositifs d’implémentation et les responsabilités incombant à tous.
 
Une APP a été récemment complétée au Tadjikistan où un programme de FBR est en cours de développement. Ses résultats illustrent le processus qui est typiquement nécessaire pour mener une APP et les connaissances qui en découlent. Au préalable, l’APP au Tadjikistan avait identifié 24 parties prenantes différentes au sein du MdS, des autres entités publiques (non-MdS), des autorités locales, de la société civile, des médias de masse et des partenaires de développement. L’identification de ces partenaires a permis d’expliciter qui parmi eux bénéficieraient – ou non – de l’intervention ; elle a aussi permis de déterminer qui la soutenait ou, au contraire, s’y opposait. Une série d’analyses a ensuite été réalisée afin d’obtenir des informations plus détaillées sur chaque partie prenante. Ces informations portaient particulièrement sur leur niveau de pouvoir et de leadership, sur le degré de soutien qu’ils fournissent au programme de FBR, leurs rôles respectifs dans le système de santé, leurs niveaux de connaissances sur le FBR, ainsi que leur intérêt général pour celui-ci. Ces analyses ont été menées en rapport à des questions spécifiques : qui contrôle et mobilise les ressources stratégiques, quels risques et quels désavantages sont perçus comme étant des résultantes du programme, et est-ce que les parties prenantes ont effectivement bien saisi les objectifs du programme ? L’information a ensuite servi à créer des groupes de parties prenantes et à élaborer des recommandations pour une implémentation efficace.
 

Mobilisation  des parties prenantes

Une fois que les parties prenantes ainsi que leurs rôles et leurs intérêts respectifs vis-à-vis du FBR ont été identifiés, le processus de mobilisation peut commencer. Les approches pour susciter cet engagement peuvent différer des informations générées dans l’APP. De plus, la nature de certaines décisions portant sur l’implémentation du FBR peut nécessiter que les discussions ne soient organisées qu’avec un groupe spécifique et restreint de parties prenantes. Toutes les discussions consultatives, cependant, doivent viser à suivre les principes de base de bonnes pratiques.[9] Ces principes visent à organiser des discussions qui soient adéquatement ciblées, initiées rapidement et organisées tout au long du processus de mise en œuvre ; ils prévoient l’intégration de groupes marginalisés et vulnérables, libres de toute intimidation ou de toute influence injustifiée.[10]  Les principes de bonnes pratiques stipulent également que les discussions consultatives doivent être rigoureusement documentées ; elles doivent être culturellement et contextuellement appropriées ainsi que menées de façon à promouvoir un dialogue ouvert.[11]
 

Intégrer les commentaires reçus

En fait, incorporer les commentaires reçus dans le programme de FBR est tout aussi important qu’organiser des discussions consultatives puisque cela permet d’améliorer la structure même du programme de FBR ainsi que de le faire correspondre au contexte local, promouvant ainsi sa pérennité et assurant sa réussite. Il est également important d’établir des mécanismes qui permettent de recueillir les idées évoquées par les parties prenantes et de les intégrer systématiquement dans le programme afin de l’amender lorsque cela est nécessaire. En Afghanistan par exemple, le retour des parties prenantes a permis d’établir que le calendrier proposé pour l’extension du FBR aux hôpitaux était trop ambitieux. Ainsi, l’extension du FBR a été retardée de manière à permettre aux gestionnaires provinciaux de prendre le temps de mieux appréhender le programme au niveau des soins de santé primaires avant de mettre en œuvre un processus de mise à l’échelle. Suivre cette recommandation s’est finalement révélé payant puisque l’extension du programme de FBR aux hôpitaux s’est opérée de manière performante et efficace.
 

Conclusion

Les programmes de FBR constituent des interventions multidimensionnelles qui requièrent l’engagement de diverses parties prenantes, évoluant à l’intérieur comme à l’extérieur du système de santé d’un pays. Puisque que l’introduction de ces programmes nécessite intrinsèquement une réorganisation fonctionnelle des parties prenantes, des conflits peuvent potentiellement survenir. En effet, qu’il s’agisse de Ministères gouvernementaux, de syndicats ou de femmes enceintes dans des maternités, les parties prenantes peuvent disposer d’intérêts et d’incitations distincts. Ceux-ci doivent être reconnus et pris en compte avant et pendant l’implémentation de tout FBR. Un processus rigoureux de consultation est ainsi requis. En définitive, ces discussions consultatives promeuvent la collaboration, la responsabilité, la transparence et la pérennité – composantes vitales pour le succès de tout programme de FBR.

 


 
[1] World Bank. 2012. Targeting for Inclusion: Reaching the Most Vulnerable Groups in the Burundi Health Project. Case Study
 
[2] LieffBenderly, B. 2013 Benin Case Study. World Bank.
 
[3] Ibid.
 
[4] Fritsche, G. 2010. Burundi Performance-Based Financing Case Study. World Bank.
 
[5] Donoso Clark, M and Nassery, H. 2013 Social Assessment Guidelines for Results in Health: Enabling the Effective Science of Delivery. World Bank.
 
[6] International Finance Corporation. 2007. Dialogue avec les parties prenantes: manuel des bonnes pratiques pour les entreprises réalisant des affaires sur les marchés en développement. IFC
 
[7] Ces étapes ont été adaptées du manuel d’IFC cité ci-dessus.
 
[8] World Bank. 2013. Political Economy Analysis of Rural Health Stakeholders in Tajikistan. World Bank.
 
[9] International Finance Corporation. 2007. Dialogue avec les parties prenantes: manuel des bonnes pratiques pour les entreprises réalisant des affaires sur les marchés en développement. IFC.
 
[10] Ibid
 
 
[11] Ibid
 
 

 

 

Resource Information

Date of Publication: May 2014

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