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Introduction

En 2011, le Nigeria a lancé un financement pilote basé les résultats, couvrant une population de 500'000 personnes dans trois Zones Gouvernementales Locales (ZGL). Le pilote a été mis en œuvre dans 33 centres de santé primaire (CSP) dans les états de l’Adamawa (ZGL de Fufore), de Nasarawa (ZGL de Wamba) et de l’Ondo (ZGL de l’Ondo de l’Est). Ces trois ZGL ont intentionnellement été sélectionnées par les gouvernements d’état et, des CSP dits « modèles »  pour chaque service ont été sélectionnés au sein de ces ZGL[1].

En fonction des enseignements tirés au sein du pilote, le Projet d’Investissement pour la Santé dans les États du Nigeria (NSHIP) a été développé avec un prêt de l’IDA s’élevant à US$ 150 millions  et une subvention d’US$ 20 millions de l’HRITF. Le projet a été initié en décembre 2013 et, aujourd’hui, le FBR couvre plus de 900 formations sanitaires dans 50 ZGL, couvrant une population estimée d’environ 14 millions de personnes au Nigeria. Les CSP dans les autres ZGL (environ 276 CSP) sont inclus au sein du projet de financement décentralisé des formations sanitaires (FDF) selon lequel des incitations aux montants fixes (en moyenne au même niveau que celles du FBP) sont fournies sans lien avec la performance.

Le FBP au Nigeria vise à améliorer les résultats de santé en accroissant le niveau d’autonomie, de motivation et de redevabilité des formations sanitaires. Dans le cadre du NSHIP, les rôles des états et des ZGL sont clairement définis et associés à des indicateurs de résultats et, des incitations financières sont fournies en fonction de la réalisation de ces résultats.  Le FBP fournit également un financement direct aux centres de santé en fonction de la quantité et de la qualité des services prestés[2] et, les CSP disposent d’une autonomie dans l’utilisation de ce financement afin d’améliorer les services de santé (jusqu’à 50% des fonds reçus).

Résumé du Rapport

Objectifs
Les résultats liés aux activités pré-pilotes du FBP dans les états de l’Adamawa et de Nasarawa suggèrent que le FBP a créé des variations importantes  dans la performance des CSP participants.  Cette variation de performance est constante pour tous les indicateurs. Une des hypothèses est qu’un des facteurs distinctifs principaux de la bonne ou de la mauvaise performance dans le cadre du FBP concerne les pratiques de gestion au niveau des CSP.  Cette recherche vise à comprendre les facteurs distinctifs principaux de la performance entre les CSP dans le cadre du FBP. De plus, cette recherche se concentre spécifiquement sur la relation entre les pratiques de gestion et la performance des formations sanitaires du projet de FBP.

Cette recherche explore les questions générales suivantes :

·         Qu’est-ce qui différencie les CSP dont la performance est bonne aux CSP dont la performance est mauvaise dans le cadre du projet de FBP ?

·         Particulièrement, quels sont les facteurs de gestion différenciateurs de performance dans les CSP ?

·         À travers quels mécanismes ces facteurs affectent-ils la performance des centres de santé ?

Cette recherche utilise l’approche de l’étude de cas. Plus spécifiquement, cette étude utilise l’approche d’échantillonnage du cas extrême ou déviant, mettant l’accent sur les cas inhabituels qui fournissent une information riche (Patton, 1990). Deux équipes, composées de deux chercheurs parlant les langues locales ont résidé dans deux ZGL différentes dans le cadre du PBF pilote et, analysé un total de huit CSP. Étant donné que l’état d’Adamawa se trouvait en « état d’urgence » à cause des attaques fréquentes de l’insurrection, cette recherche a été menée dans les états de Nasarawa et de l’Ondo.  Toutes les données recueillies au cours des entretiens ont été retranscrites et codées selon les thèmes du Cadre Conceptuel et, les données issues du travail de terrain ont été comparées selon chaque thème.

Résultats
Le Tableau 1 résume les points communs et distincts qui existent entre les CSP à forte et à faible performance pour chaque sous-thème. L’étude de cas a trouvé des différences considérables entre les CSP à faible et à forte performance, particulièrement en matière de gestion des centres de santé et en matière de soutien de la communauté aux centres de santé.  Le personnel dans les centres de santé à forte performance ont pleinement connaissances des objectifs et des quantités réels d’indicateurs au cours de chaque mois ; ils actualisent leurs objectifs mensuels, comparent leur performance réel avec les objectifs des mois précédents, examinent les causes d’une baisse de la performance, le cas échéant, résolvent les problèmes en incluant les leaders de la communauté et les leaders religieux et, suivent les résultats.  En revanche, la plupart des CSP à faible performance continue simplement d’utiliser les objectifs établis par son superviseur au début du projet pré-pilote et, aucun membre du personnel ne peut expliquer les objectifs définis. Les CSP à faible performance organisent mensuellement des réunions de revues de la performance comme cela est requis par le projet, mais seul un des quatre centres de santé a décrit une action spécifique visant à répondre à la stagnation de la performance. Les CSP à forte performance agissaient de manière proactive afin de motiver leur personnel et cela, à travers une multitude d’approches comme les incitations financières informelles, les cadeaux, un mentorat, une reconnaissance publique et la présentation de modèles à suivre en matière de comportements positifs.  Ce type d’approche n’a été constaté que dans un CSP à faible performance.

En outré, les CSP à forte performance disposent d’une multitude de voies à travers lesquelles les centres de santé reçoivent un patronage de la communauté, incluant la constitution proactive d’une relation quotidienne avec les leaders religieux et de la communauté, l’appui spontané des leaders de la communauté (ex : punissant l’utilisation de prestataires informels) et, le soutien des Comité de Développement de la Communauté agissant en tant qu’intermédiaire entre la communauté et les centres de santé.  Parmi les quatre CSP à faible performance, ces trois éléments restent en deçà des exigences.

De manière contre-intuitive, les CSP à forte performance tendent à opérer davantage dans des communautés isolées par rapport aux CSP à faible performance. Le lieu semble lié à d’autres facteurs décisifs qui peuvent différencier le niveau de patronage de la communauté – le plus une communauté est isolée, le plus le personnel est susceptible de s’engager à résider au sein du centre de santé et cela, de manière longue et continue.  Contrastant avec les facteurs de gestion mentionnés plus haut, beaucoup de différences ont été observées en matière de planification et de gestion financière ainsi qu’en matière de gestion des médicaments.  Dans le cadre de la planification, contrairement à une hypothèse initiale, même les CSP à forte performance n’actualisent pas leurs plans mensuels, hebdomadaires ou journaliers.  Ils préfèrent plutôt planifier et implémenter des activités supplémentaires afin de résoudre leurs problèmes quotidiens de façon dynamique, sans développer des plans à l’écrit.

Tableau 1: Résumé de la Comparaison entre les CSP à Forte et à Faible Performance

Thème

Sous-Thème

Différence entre les CSP à Forte et à Faible Performance

Contexte/ Communauté

(1) Distance et accessibilité

Presque similaire

(2) Revenu de la communauté

Presque similaire

(3) Sécurité

Quelque peu différente

(4) Normes culturelles et sociales

Considérablement différentes

(5) Compétition de la part d’autres prestataires

Presque similaire

(6) Appui des autres partenaires ou d’un programme du gouvernement

Presque similaire

(7) Qualifications du chargé de CSP

Considérablement différentes

(8) Autres facteurs contextuels

Quelque peu différents

Systèmes de santé

(1) Gérance

Quelque peu différente

(2) Ressources humaines et recrutement

Presque similaire

(3) Gestion de la chaîne d’approvisionnement

Presque similaire

(4)Infrastructure  du centre de santé

Presque similaire

(5) Bonus pour l’administration

Presque similaire

Gestion du centre de santé

(1) Planification et communication du plan

Presque similaire

(2) Établissement et communication des objectifs

Considérablement différent

(3) Suivi de la Performance

Quelque peu différent

(4) Revue de la Performance

Considérablement différente

(5) Résolution de Problème

Quelque peu différente

(6) Établissement du prix des services

Quelque peu différent

(7) Utilisation du bonus pour la performance

Quelque peu différente

(8) Gestion financière

Presque similaire

(9) Gestion des médicaments

Presque similaire

Engagement de la communauté

(1) Engagement communautaire

Quelque peu différent

(2) Engagement des leaders de la communauté

Considérablement différent

(3) Recrutement et rétention des clients

Quelque peu différent

(4) Communication sanitaire

Quelque peu différente

(5) Relation avec les membres de la communauté

Quelque peu différente

(6) Autre type d’engagement communautaire

Presque similaire

Gestion du personnel

(1) Implication du personnel

Presque similaire

(2) Motivation du personnel

Considérablement différente

(3) Émulation de comportements positifs

Considérablement différente

(4) Renforcement d’équipe

Quelque peu différent

(5) Roulement et disponibilité du personnel

Considérablement différents

(6) Affectation du personnel

Presque similaire

(7) Formation du personnel

Presque similaire

(8) Mentorat pour le personnel

Presque similaire

(9) Évaluation de la performance et allocation des bonus

Quelque peu différentes

Conclusions    
Ces résultats suggèrent qu’un renforcement des capacités de gestion du personnel qui met l’accent sur l’établissement d’objectifs, la revue de la performance et la résolution de problèmes, ainsi que sur le renforcement d’équipe peuvent améliorer la performance des centres de santé. L’engagement et le soutien de la communauté dans le cadre de ces trois domaines sont également décisifs afin d’accroître le niveau d’utilisation des CSP.  Ces résultats ont été communiqués au gouvernement et, le projet développe actuellement des approches susceptibles de renforcer la gestion des CSP ainsi que les activités  liées à l’engagement de la communauté, particulièrement celles pouvant améliorer la performance des CSP à faible performance.


[1] Au Nigeria, il existe un CSP modèle dans chaque communauté.

[2] Les bonus lies à la quantité sont calculés en fonction de la prestation de l’un des 21 services de santé essentiels (cf. Annexe 1) multipliée par l’incitation financière liée à chaque service. Le bonus qualité est calculé par le pourcentage (sur 100%) réalisé selon la liste de vérification de la qualité multiplié par 25% du bonus quantité total obtenu au cours du trimestre. 

 

  • Nigeria State Health Investment Project - Qualitative Study on Key Differentiating Factor for Performance Under Performance-Bas
    Size: 1.4 MB

Resource Information

Document Type: (PDF) Download
Countries: Nigeria
Date of Publication: July 2016

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