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Le terme de randomisation, ou en meilleur français, de tirage aléatoire, peut de prime abord effrayer les professionnels et les décideurs du secteur de la santé. Bien sûr, ils lisent des revues médicales et leur formation leur a appris que les essais randomisés contrôlés sont une méthode scientifique rigoureuse pour évaluer l’impact d’un programme. Cependant, leur premier instinct sera bien souvent de préférer que cet essai randomisé ait lieu chez leur voisin. La randomisation est difficile à faire passer politiquement. Comment l’expliquer aux gens qui vont devoir attendre avant de bénéficier d’une nouvelle intervention? Est-ce que ceux qui sont assignés au groupe de contrôle ne vont pas protester ? Comment convaincre la population que le tirage au sort est équitable et transparent et qu’il n’y a pas d’ « arrangements » entre amis ?

Notre expérience dans plusieurs pays est qu’une cérémonie publique de tirage au sort est une excellente opportunité pour renforcer la confiance dans le tirage aléatoire et l’ensemble du processus d’évaluation d’impact. Au Cameroun, nous avons organisé des cérémonies publiques de tirage au sort dans trois Régions pour assigner des formations sanitaires parmi quatre bras d’étude dans une évaluation d’impact du financement basé sur les résultats (FBR) dans le secteur de la santé. Ces cérémonies ont eu lieu dans les capitales régionales et étaient combinées avec le lancement officiel du projet dans chacune des Régions. Des représentants de chaque formation sanitaire, ainsi que les équipes de gestion des districts sanitaires et les gouvernements locaux étaient invités et ont participé à la randomisation. Chacune des cérémonies de randomisation était supervisée attentivement par les niveaux centraux et régionaux du Ministère de la Santé Publique. Ce processus a rendu la randomisation complètement équitable et transparent aux yeux de toutes les formations sanitaires inclues dans l’étude.
 

Nous avons fait une vidéo de ces cérémonies au Cameroun qui illustre le processus et son accueil par les représentants des formations sanitaires. Ce film (en partie en anglais et en français) inclut des images des trois régions mais se concentre principalement sur la cérémonie qui s’est tenue dans la Région de l’Est du Cameroun en Juillet 2012. La vidéo donne de l’information sur le contexte de l’évaluation – pour les lecteurs qui veulent uniquement voir le tirage au sort, avancez et regardez de la minute 6:32 à 13:15, et de la minute 2:34 à 3:36 pour la préparation de la randomisation « en blocs ».

 
La vidéo parle d’elle-même, mais voici quelques informations supplémentaires sur le projet RBF au Cameroun et son évaluation d’impact qui situeront le contexte. Avec pour objectif l’amélioration de la santé maternelle et infantile, le Cameroun a récemment entamé la mise en œuvre du financement basé sur les résultats (FBR) dans le secteur de la santé.
 
Le financement basé sur les résultats  est un mécanisme par lequel les prestataires de soins sont, au moins, en partie, financés sur la base de leur performance, mesurée généralement tant en termes de quantité et de qualité des services rendus. Le financement basé sur les résultats diffère de l’approche par lignes budgétaires qui finance une formation sanitaire sur la base d’intrants (par exemple, les médicaments, le personnel). Le Ministère de la Santé Publique, en collaboration avec la Banque Mondiale, a lancé un programme-pilote mettant en œuvre le FBR dans des formations sanitaires publiques et privées dans 26 districts dans les Régions du Littoral, du Nord-Ouest, du Sud-Ouest et de l’Est du Cameroun couvrant une population totale d’environ 2,8 millions. L’évaluation d’impact est conduite dans 14 de ces districts. L’évaluation d’impact de ce pilote est financée par le Health Results Innovation Trust Fund (HRITF).
 
Le FBR ne fait pas qu’introduire un nouveau mécanisme d’incitations pour les formations sanitaires et les prestataires de soins. Il implique également une supervision renforcée et une plus grande autonomie de gestion. En outre, le FBR augmente les ressources financières à la disposition de la formation sanitaire. Donc, le paquet complet du FBR implique des incitations liées à la performance, un budget plus élevé, une supervision renforcée et une autonomie financière plus large. L’évaluation d’impact prévoit d’isoler les effets de ces différentes composantes et pour ce faire comprends les 4 groupes suivants:
  1. T1: Le groupe de traitement qui reçoit le programme complet du FBR.
  2. C1: un groupe de contrôle avec le même niveau de supervision et d’autonomie de gestion et des   ressources financières per capita équivalentes au groupe T1, mais ces ressources ne sont pas liées à la performance.
  3. C2: pas de ressources additionnelles comparé au  statu quo, mais une supervision et un monitoring renforcés seront réalisés
  4. C3: Statu quo, pas d’interventions.

La comparaison entre T1 et  C1 permet d’isoler l’effet des incitations liées à la performance. La comparaison entre C1 et C2 permet d’isoler l’effet d’une augmentation des ressources financières et de l’autonomie de gestion. La comparaison entre C2 et C3 permet de se focaliser sur l’effet d’une supervision et d’un monitoring renforcé.  Enfin, la comparaison des résultats entre T1 et C3 donnera l’impact du paquet FBR dans son ensemble.

En raison des exigences en matière de taille d’échantillon (il fallait environ 50 unités dans chacun des quatre groupes), l’assignation aléatoire entre les quatre groupes devait se faire au niveau des formations sanitaires Pour s’assurer que les trois régions et tous les types de formations (publiques et privées) étaient représentées de manière égale entre les quatre groupes dans chaque région, nous avons procédé à une randomisation « en blocs » au niveau régional et ensuite, dans chacune des régions par type de formation sanitaire. Dans une région, non inclue dans la vidéo, nous avons en outre bloqué la randomisation selon le milieu urbain ou rural. La randomisation en blocs par région s’est faite en organisant trois cérémonies de randomisation différentes, comme décrit plus haut. Pour le type de formation sanitaire, la randomisation en blocs s’est faite en conduisant successivement le tirage aléatoire dans chacun des blocs.  La vidéo (minute 2:34 à 3:36), montre comment nous avons mis les noms des formations sanitaires privées et publiques dans des récipients différents. Ensuite, nous avons commencé par le tirage au sort parmi les formations privées (commençant à la minute 8:27), et ensuite les formations publiques (début à 9:40). 


 
Damien de Walque est un Economiste Senior au groupe de Recherche en Développement de la Banque Mondiale.
 
Jake Robyn est un Spécialiste de la Santé dans la Région Afrique de la Banque Mondiale.  
 
Gaston Sorgho est un Spécialiste Principal de la Santé Publique dans la Région Afrique de la Banque Mondiale.  

 

Resource Information

Author/s: Damien de Walque, Gaston Sorgho, Jake Robyn
Countries: Rwanda
Date of Publication: June 2013

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