Resources

Petra Vergeer and Sarah McCune[1]

Read the English version

Afin d’améliorer les résultats en matière de santé et d’encourager l’efficacité, l’équité et la qualité des systèmes de santé, les pays à faible et moyen revenu à travers le monde pilotent plusieurs approches de financement basé sur les résultats (FBR), telles que le financement basé sur la performance (FBP). Ces programmes-pilotes commencent à fournir des résultats très encourageants. C’est dans ce contexte que les Gouvernements et les bailleurs de fonds désirent aujourd’hui en savoir davantage sur les diverses opportunités permettant de soutenir la mise à l’échelle des programmes réussis. Au cours d’une réunion de haut niveau sur le FBR qui a eu lieu à Oslo cette semaine, les Gouvernements de la Tanzanie, du Burundi, de la Zambie et de l’Argentine ainsi que les agences principales de développement[2] se sont entretenus sur la façon d’harmoniser l’appui fourni afin d’étendre les programmes performants.

Working together around the world 
Une revue du portefeuille actuel de projets de FBR soutenu par le Fonds Fiduciaire pour l’Innovation en matière de Résultats de Santé (HRITF) a été réalisée, explicitant plusieurs exemples relatant comment le FBR peut être soutenu dans divers pays:
 
  • Acheter des résultats en matière de santé liés à des indicateurs de FBR spécifiques dans un pays
  • Acheter des résultats en matière de santé dans une zone géographique spécifique dans un pays
  • Financer l’assistance et le soutien techniques pour la conception et la mise en œuvre du FBR dans un pays
  • Soutenir le FBR mondialement à travers le HRITF de la Banque Mondiale
     

Acheter des indicateurs de FBR spécifiques dans un pays

Divers partenaires de développement peuvent avoir une variété d’intérêts stratégiques et différentes priorités, et l’achat de services de FBR représente une des options disponibles pour ceux qui désirent soutenir la mise en œuvre ou à l’échelle du FBR. Le programme national de Financement Basé sur la Performance (FBP) du Rwanda fournit un bon exemple de soutien fourni par des partenaires de développement en achetant des indicateurs ou des services spécifiques.
 
Le Gouvernement du Rwanda (GdR), financier principal du FBP dans le pays, a mené les efforts d’harmonisation et d’alignement des divers bailleurs de fonds. Lorsque le FBR a été étendu à tout le pays, le GdR a acheté 16 services de santé et PEPFAR 15 liés au VIH/SIDA. Désireux de soutenir le FBP au Rwanda, le Fonds Mondial (FMSTP) avait également convenu d’acheter les indicateurs liés à la santé reproductive, au VIH/SIDA et à la tuberculose. Depuis, huit autres partenaires de développement – dont six à travers PEPFAR – ont depuis acheté des indicateurs. L’harmonisation et l’alignement de ces efforts ont été bénéfiques pour le Gouvernement ainsi que pour les partenaires de développement. En effet, les coûts de transaction pour le GdR ont été significativement réduits et, pour les partenaires, l’efficacité des mécanismes de vérification et du système de reporting s’est accrue. Ce dispositif a également permis d’appuyer un paquet de services plus large, réduisant ainsi les conséquences potentielles d’une concentration accrue sur une thématique au dépens d’une autre.
 

Acheter des résultats dans une zone géographique spécifique dans un pays

La présence de bailleurs de fonds multiples dans un pays en voie de développement nécessite souvent que ces bailleurs se concentrent sur une zone géographique. Acheter des résultats en matière de santé dans une zone géographique spécifique représente donc une option possible pour les partenaires de développement intéressés par le FBR. Les expériences du Bénin avec son panier financier commun, du Burundi avec son système virtuel de mise en commun et du Sénégal avec son fonds fiduciaire géré par la Banque Mondiale fournissent trois exemples de soutien au FBR pourvus sur la base d’une distinction géographique. 

Lorsque le FBP a été mis à l’échelle au Burundi, un système virtuel de mise en commun a été implémenté au niveau central. Ce système a facilité l’harmonisation des efforts des bailleurs et la rationalisation du processus de mise à l’échelle du programme. Le Gouvernement du Burundi, la Banque Mondiale ainsi que dix autres partenaires participent conjointement à ce système virtuel de mise en commun. Selon ce dernier, chaque centre de santé produit des factures mensuelles qui, après vérification, sont distribuées aux différents partenaires de développement. Les partenaires paient ensuite directement le montant spécifié au centre de santé. Un des avantages majeurs de ce système virtuel de mise en commun est qu’il permet à chaque partenaire de maintenir son propre budget et ses propres procédures financières lorsqu’il paie les centres de santé.
 
Un panier commun de fonds est utilisé au Bénin pour gérer le programme de FBP, identique à travers tous les districts notamment en termes d’indicateurs et de mécanismes de vérification. Dans ce système géré par le Ministère de la Santé (MdS), les partenaires de développement – la Banque, GAVI et le FMSTP – contribuent aux frais opérationnels, tels que l’assistance technique et la vérification, en proportion du nombre de districts dans lesquels ils travaillent. Il est important de noter ici que ce type de cofinancement a permis la mise à l’échelle nationale du FBP et qu’il est aujourd’hui mis en œuvre dans 85 pour cent des districts du pays. Pour les partenaires de développement, un des avantages principaux de ce type de cofinancement est qu’il réduit le niveau de risque fiduciaire associé à l’implémentation du FBP et, par extension, rend le soutien au FBP encore plus attractif.
 
Ce dispositif de cofinancement représente un des premiers exemples d’harmonisation des bailleurs de fonds dans le système de santé sénégalais. La Banque a créé un fonds fiduciaire (FF) pour le financement fourni par USAID. Ces financements transitent tous par la Banque conformément aux règles et aux procédures financières, de gestion et d’approvisionnement de l’institution. Le Ministère des Finances reçoit ensuite les fonds émanant du FF et les distribue au MdS. Ce dernier alloue finalement l’argent aux centres de santé bénéficiant du FBP sur la base des résultats obtenus pour les indicateurs incités. Ce dispositif de cofinancement s’est révélé bénéfique pour la Banque, USAID et le Gouvernement. En effet, les coûts de transactions ont, par exemple, été réduits pour tous les partenaires, particulièrement les coûts liés aux règles fiduciaires et à la gestion financière. Il a également permis de développer des économies d’échelle autour des intrants ayant des coûts typiquement élevés, tels que la vérification. Pour tous les programmes-pilotes de FBP, l’assistance technique fournie par Abt Associates, un contractuel d’USAID, a aussi procuré un avantage: un financement additionnel qui peut être alloué aux paiements de FBP.
 

Financer l’assistance et le soutien techniques pour la conception et la mise en œuvre du FBR dans un pays

Les partenaires de développement peuvent également soutenir le FBR en finançant l’assistance technique (AT). L’expérience de la Banque Mondiale avec des partenaires en Haïti et au Tadjikistan démontrent que cela peut s’avérer très productif. En Haïti, la Banque Mondiale, à travers un financement de l’IDA et de HRITF, appuie le Ministère de la Santé Publique et de la Population (MSPP) dans l’implémentation d’un programme de FBR dans une zone de rayonnement de 1.9 millions de personnes, et dans sa mise à l’échelle dans les cinq prochaines années. En parallèle, USAID met un œuvre un projet de prestation de services de santé s’alignant avec l’approche harmonisée de FBP utilisée dans le pays. Ces partenaires de développement fournissent tous deux une assistance technique au Gouvernement et s’assurent que leurs assistances techniques respectives demeurent complémentaires. En effet, la Banque appuie notamment le Gouvernement dans ses prises de décisions concernant les tarifs spécifiques à attribuer aux indicateurs de FBR alors que USAID a soutenu le développement d’un manuel national unique pour le FBR. L’avantage principal de ce dispositif est non seulement qu’il accroît le niveau d’efficacité des interventions, mais aussi qu’il évite toute duplication d’efforts ou de processus. Il permet également d’harmoniser plus encore le FBR, tel que requis par le MSPP. En parallèle, il engendre une meilleure communication puisqu’une assistance technique complémentaire requiert une coordination significative entre les deux partenaires de développement.

La Banque Mondiale, à travers l’IDA et le HRITF, finance le développement et le pilotage du FBP au Tadjikistan. D’autres partenaires de développement soutiennent le programme-pilote en finançant les activités liées à la conception et à la mise en œuvre des programmes. L’UNICEF, par exemple, paie et mène une vérification indépendante du programme de FBP. L’organisation a aussi couvert l’assistance technique nécessaire à la préparation de cette vérification indépendante. De plus, elle fournira le temps de son personnel technique impliqué dans ladite vérification. Un désavantage important de ce dispositif est qu’il autorise le bailleur principal – dans ce cas de figure, la Banque Mondiale – à allouer davantage de ressources aux paiements des résultats de santé. Néanmoins, la vérification et l’assistance technique constituent des axes majeurs du fonctionnement du FBR et disposer d'un partenaire de développement qui cofinance ces intrants peut contribuer à un meilleur ciblage et à une meilleure mise à l’échelle d’autres composantes de l’intervention.
 

Soutenir la conception et la mise en œuvre du FBR et apprendre mondialement à travers le Fonds Fiduciaire pour l'Innovation en matière de Résultats de Santé (HRITF)

Fournir un soutien au HRITF représente une autre option de cofinancement pour les partenaires de développement. Le HRITF tire profit du financement de l’IDA de la Banque Mondiale en décernant des subventions allant jusqu’à 20 millions de dollars et qui correspondent aux montants fournis au pays par l’IDA pour le FBR. Les 20 millions de dollars sont utilisés pour la conception et la mise en œuvre - incluant l’assistance technique et la vérification – des 35 programmes de FBR actuellement soutenus. Parce que les subventions du HRITF sont liées à l’IDA, elles font partie intégrante d’un appui plus vaste ainsi que de discussions politiques entretenues entre la Banque Mondiale et le Gouvernement d’un pays, particulièrement avec ses Ministères des Finances et de la Santé.

Le fonds fiduciaire joue aussi un rôle vital dans l’accroissement des connaissances portant sur le FBR. Le HRITF fournit notamment des subventions pour les pays qui tentent de déterminer la pertinence de l’approche dans leurs contextes nationaux. Ces subventions facilitent le dialogue technique et l’apprentissage lié au FBR, notamment à travers des voyages d’études dans d’autres pays implémentant déjà le FBR, des études de faisabilité et des ateliers techniques pour les décideurs politiques et les autres parties prenantes. Pour les pays ayant décidé d’implémenter un programme-pilote de FBR, le HRITF soutient l’apprentissage à travers de multiples événements de partage des leçons et des connaissances, tel que l’Atelier Annuel sur les Résultats et l’Evaluation d’Impact (EI) du FBR.

Conclusion

Les Gouvernements et les partenaires de développement disposent d’une multitude d’opportunités pour soutenir le FBR au niveau national ou mondial. Chacune de ces options peut participer à maintenir ou à mettre à l’échelle des programmes de FBR, contribuant ainsi à l’amélioration des résultats de santé et à la promotion de changements positifs au cœur d’un système de santé existant.
 
   
[1] Les auteurs souhaitent remercier Alain-Desire Karibwami, Cedric Ndizeye, Christophe Lemiere, Gyorgy Fritsche, Mirja Sjoblom, Moulay Driss Zine Eddine El Idrissi, Ronald Upenyu Mutasa, Sunil Rajkumar et Wezi Marianne Msisha pour leurs contributions précieuses.
 
[2] Fond Mondial, GAVI, UNICEF, BMGF, DFID, NORAD, JICA, Fondation de l’ONU, SIDA et BMZ

 
 

 

Resource Information

Author/s: Petra Vergeer, Sarah McCune
Date of Publication: December 2013

Share This Resource