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Par Petra Vergeer et Sarah McCune[1]

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Afin d’améliorer les résultats en matière de santé et stimuler l’efficacité, l’équité et la qualité des systèmes sanitaires, les pays à faible et moyen revenu à travers le monde pilotent diverses approches de Financement Basé sur les Résultats (FBR). Ces programmes-pilotes commencent aujourd’hui à obtenir des résultats probants: les accouchements institutionnels ont considérablement augmenté, les couvertures ante- et postnatale se sont significativement étendues et beaucoup plus d’enfants ont été vaccinés. De plus, le FBR peut également améliorer l’efficacité des systèmes de santé. En effet, grâce aux incitations fournies, le nombre d’accouchements sans complication ayant lieu dans les centres de santé s’est accru, permettant de ce fait aux hôpitaux de concentrer leur attention ainsi que leurs ressources sur le traitement des cas plus compliqués. En parallèle, la qualité des services offerts par les centres de santé s’est aussi améliorée et les variations de qualité ont décru. Sur la base de ces résultats, les Gouvernements et les bailleurs de fonds souhaitent aujourd’hui soutenir davantage de programmes-pilotes ainsi que leurs mises à l’échelle.

Le fonds fiduciaire pour l'innovation en matière de résultats de santé de la Banque Mondiale (HRITF), financé par les Gouvernements du Royaume-Uni et de la Norvège, a joué un rôle crucial en soutenant la conception, l’implémentation et l’évaluation de 36 programmes-pilotes de FBR dans 31 pays à faible et moyen revenu. Le terme « pilote » ne doit cependant pas nous mener à sous-estimer l’échelle de ces programmes. En effet, le programme-pilote de FBR implémenté au Nigéria, par exemple, couvre neuf millions de personnes dans trois Etats et celui en Haïti sera mis en œuvre dans quatre départements avec une zone de rayonnement couvrant deux millions de personnes. Ainsi, maintenir ou étendre les résultats positifs du FBR peut changer la vie d’un grand nombre de personnes. C’est pourquoi, les Gouvernements et les bailleurs cherchent des opportunités qui leur permettent de soutenir le FBR du côté de la demande et du côté de l’offre.
 
En utilisant des exemples de programmes-pilotes émanant du portefeuille HRITF de la Banque Mondiale, ce document va souligner certaines de ces opportunités. Spécifiquement, il se concentrera sur : i) les résultats liés à l’achat d’indicateurs de FBR spécifiques dans un pays ; ii) les résultats liés à l’achat d’indicateurs de FBR dans une zone géographique spécifique ; iii) le financement d’une assistance et d’un soutien techniques pour la conception et la mise en œuvre d’initiatives de FBR dans un pays ; iv) le soutien mondial du FBR à travers le HRITF de la Banque Mondiale. Cet article portera également sur les avantages et les désavantages générés par chaque opportunité.
 

Achat d’Indicateurs de FBR Spécifiques dans un Pays

Divers partenaires de développement peuvent avoir une variété d’intérêts stratégiques et différentes priorités, et l’achat de services de FBR représente une des options disponibles pour ceux qui désirent soutenir la mise en œuvre ou à l’échelle du FBR. Le programme national de Financement Basé sur la Performance (FBP) du Rwanda fournit un exemple de soutien fourni par des partenaires de développement en achetant des indicateurs ou des services spécifiques.
 

Rwanda

Le programme de FBP au Rwanda a eu des effets considérables sur la prestation et l’utilisation de services, particulièrement pour les populations les plus pauvres du pays. L’évaluation d’impact a par exemple révélé de bons résultats quant à la quantité et à la qualité des services fournis, et cela comparé à un groupe de contrôle.[2] [3] [4]En plus de cet accroissement en matière de quantité et de qualité des services, la taille et le poids des enfants de moins de cinq ans dans les zones de rayonnement des centres santé disposant d’un FBP ont significativement progressé. En parallèle, les accouchements institutionnels parmi le quintile le plus pauvre de la population ont augmenté, passant de 12.1 pour cent à 42.7 pour cent. Ces avancées ont également contribué à améliorer le niveau d’équité en matière de santé à travers le pays. En outre, depuis que le FBP a été implémenté, plus d’individus ont cherché à se faire dépister du VIH. En effet, la probabilité qu’un individu ait été dépisté du VIH a augmenté de 6.1 points de pourcentage pour la population générale et de 10.2 points de pourcentage pour les couples mariés[5].
 
Lorsque le FBP a été étendu à tout le pays, le Gouvernement du Rwanda (GdR) a acheté 16 services de santé généraux et PEPFAR 15 liés au VIH/SIDA. Désireux de soutenir le FBP au Rwanda, le Fonds Mondial (FMSTP) avait également convenu d’acheter les indicateurs liés à la santé reproductive, au VIH/SIDA et à la tuberculose. Depuis, le Center for Disease Control (CDC), Family Health International (FHI), Intra-Health, l’Elizabeth Glaser Pediatric AIDS Foundation (EGPAF), Catholic Relief Services (CRS) et Management Sciences for Health (MHS) à travers PEPFAR ont acheté des indicateurs. En parallèle, la Coopération Technique Belge (CTB) et la Coopération Technique Allemande (GIZ) ont également acheté des services.

Le GdR, financier principal du FBP, a mené les efforts d’harmonisation et d’alignement des divers bailleurs de fonds, générant deux options. La première consiste à ce que le CDC et le FMSTP transfèrent directement les fonds sur le compte bancaire du Ministère de la Santé (MdS) afin qu’il puisse ensuite payer les centres de santé pour les indicateurs soutenus par les deux partenaires de développement. Le montant transféré au MdS est déterminé sur la base du budget de FBP établi pour l’achat d’indicateurs sélectionnés pour l’année fiscale. La seconde option concerne les financements PEPFAR qui passent par des partenaires de mise en œuvre, actuellement le Rwanda Family Health Project (RFHP). Dans ce cadre, le MdS envoie ses factures liées aux services soutenus par PEPFAR au RFHP après que les résultats aient été vérifiés et validés par le comité scientifique et l’Unité Technique de FBP du Ministère. Le RFHP transfère ensuite les paiements de FBR directement sur les comptes bancaires individuels des centres de santé.
 
Ces efforts d’harmonisation et d’alignement se sont révélés avantageux pour plusieurs raisons. L’achat de divers services de FBR par les partenaires de développement permet d’appuyer un paquet de services plus large, réduisant ainsi les conséquences potentielles – bien que non-intentionnelles – d’une concentration accrue sur une thématique au dépens d’une autre – critique souvent émise pour les programmes de nature verticale. Au Rwanda, le nombre de services liés au VIH a diminué de quinze à dix afin de mieux équilibrer les différentes priorités des services de santé du pays. La proportion des financements fournis aux services liés au VIH est néanmoins restée constante. Ainsi, la présence de multiples bailleurs de fonds soutenant le FBP contribue, par conséquent, à l’amélioration des résultats en matière de santé ainsi qu’à l’harmonisation et à l’alignement de l’aide. De plus, l’évaluation d’impact a indiqué que l’identification et la coordination des bailleurs ont contribué à couvrir efficacement l’achat de services de FBP. Puisque tous les partenaires de développement utilisent un seul et même logiciel de facturation et de reporting dédié au FBP, toute duplication dans les processus de vérification et d’élaboration de rapports a également été évitée. En parallèle, l’harmonisation des efforts a permis d’établir de meilleures prévisions financières qui prennent aujourd’hui en compte les différentes sources financières existantes et déterminent un prix unitaire unique pour chaque service.
 
Le système comporte néanmoins un désavantage puisqu’il empêche toute flexibilité pour compenser une carence financière pouvant provenir du retrait d’un bailleur ou de la réduction de sa contribution pour un indicateur spécifique. Toutefois, le GdR a été en mesure de s’adapter aux entrées et aux sorties de divers partenaires de développement. Sa position, en tant que bailleur de fonds principal, contribue en effet à assurer la pérennité financière du FBP. Cependant, malgré le désir du GdR de créer un panier financier pour tous les financements de FBP, il ne dispose actuellement pas du pouvoir nécessaire pour les allouer. Le GdR s’attache donc aujourd’hui à aligner les fonds avec les indicateurs considérés comme étant prioritaires par les bailleurs. Disposer de partenaires multiples a néanmoins permis de significativement réduire les coûts de transaction pour le GdR – tels que ceux liés à la vérification, au renforcement des capacités et à l’administration. En effet, aujourd’hui, il couvre 5 pour cent des coûts de transaction alors que les autres partenaires de développement couvrent les 95 pour cent restants, dont 77 pour cent sont réglés par PEPFAR/USAID.
 

Acheter le FBR pour des Résultats de Santé dans une Zone Géographique Spécifique

La présence de bailleurs de fonds multiples dans un pays en voie de développement nécessite souvent que ces bailleurs se concentrent sur une zone géographique. Acheter des résultats en matière de santé dans une zone géographique spécifique représente donc une option possible pour les partenaires de développement intéressés par le FBR. Les expériences du Bénin avec son panier financier commun, du Burundi avec son système virtuel de mise en commun et du Sénégal avec son fonds fiduciaire géré par la Banque Mondiale fournissent trois exemples de soutien au FBR procuré sur la base d’une distinction géographique.
 

Burundi: Système Virtuel de Mise en Commun

Au Burundi, les efforts d’harmonisation des bailleurs ont facilité la mise à l’échelle du programme de FBP, améliorant ainsi la santé des femmes et des enfants ainsi que le niveau d’équité du système de santé. Aujourd’hui, plus de femmes accouchent dans des centres de santé et bénéficient de soins postnataux. Les données opérationnelles collectées entre juin 2010 et 2011 indiquent en effet que les accouchements institutionnels ont augmenté de 25 pour cent et que les consultations liées aux soins curatifs pour les femmes enceintes ont augmenté de 34.5 pour cent. Le programme FBP au Burundi a également permis un accroissement dans les taux de vaccinations: 10.2 pour cent d’enfants supplémentaires sont à présent vaccinés contre les maladies infantiles les plus communes. En parallèle, les scores de qualité des centres de santé ont aussi progressé à travers toutes les provinces et l’écart entre les centres les plus performants et les moins performants s’est resserré. Ces avancées dans les scores de qualité signalent aussi des améliorations au niveau de l’équité du système de santé et cela, plus particulièrement pour les populations Batwa traditionnellement marginalisées.
 
En 2006, le FBP a été introduit et mis à l’essai dans trois provinces. En 2010, il a été étendu à travers tout le pays. Initialement, les méthodologies et les paramètres des programmes-pilotes de FBP divergeaient sensiblement, et ces programmes opéraient tous en dehors du système public. De plus, certains centres de santé percevaient des paiements doubles: le premier provenant du Gouvernement dans le contexte des remboursements liés à la gratuité de la santé ; le second émanant des bailleurs de fonds soutenant les programmes-pilotes de FBP. Dans ce contexte, pour mieux rationaliser la mise à l’échelle et faciliter l’harmonisation des bailleurs, de nouvelles structures institutionnelles ont été créées et un système virtuel de mise en commun a été mis en œuvre au niveau central.
 
Le Gouvernement du Burundi (financier principal des résultats), l’Association Internationale pour le Développement (IDA) et le HRITF de la Banque Mondiale ainsi que d’autres partenaires de développement ont participé à la constitution de ce système virtuel de mise en commun. Les partenaires de développement incluent FHI, GAVI, Healthnet-TPO, la BTC, Cordaid, la Coopération Suisse au Développement, le Groupe de Volontariat Civil (GVC), le Programme Transitoire de Reconstruction Post Conflit (PTRPC) ainsi que l’Union Européenne. Dans ce système virtuel de mise en commun, chaque centre de santé produit une facture mensuelle qui est ensuite transmise à un comité provincial de vérification afin d’être validée et entrée dans un système en ligne de facturation et de registres. Par la suite, la Cellule Technique nationale de FBP et la Direction Générale des Ressources du MdS revérifient les factures et les corrigent si nécessaire. Une fois les vérifications et les corrections potentielles complétées, le système en ligne distribue automatiquement les factures aux divers partenaires de développement qui eux paient directement le montant spécifié à chaque centre de santé. Si des partenaires se trouvent dans l’impossibilité de couvrir ces factures à cause d’un manque de budget, le Gouvernement et la Banque Mondiale à travers l’IDA et le HRITF combleront l’écart. Ces deux partenaires cofinancent également les zones où aucun autre partenaire n’est impliqué.
 
Un des avantages majeurs de ce système virtuel de mise en commun est qu’il permet à chaque partenaire de maintenir ses propres procédures financières et budgétaires lorsqu’il paie les centres de santé. Ainsi, un long processus fiduciaire d’harmonisation avec des coûts de transactions élevés a pu être évité. Plus important encore, le système a séduit d’autres partenaires de développement désireux de soutenir le FBR au Burundi et, par extension, de poursuivre les avancées impressionnantes que cette approche a produites dans le pays.
 
Ce système comporte néanmoins un désavantage logistique. En effet, puisqu’il autorise les partenaires à effectuer les paiements à divers moments, les fonds ne parviennent pas aux centres de santé de manière coordonnée. De plus, étant donné que les banques utilisées par les centres de santé ne spécifient pas l’origine des paiements reçus, il est difficile pour les gestionnaires de savoir quel partenaire a – ou n’a pas encore – transféré de fonds. Ces problèmes logistiques sont aujourd’hui en cours de résolution.
 

Bénin: Panier Financier Commun

Le programme de FBP au Bénin a seulement débuté en 2012 mais il s’annonce d’ores et déjà assez prometteur et peut agir en tant que catalyseur afin d’obtenir de meilleurs résultats de santé et instiguer des changements dans le système de santé. Les résultats initiaux ont en effet déjà souligné de légères augmentations dans les indicateurs de performance, indiquant qu’ils sont susceptibles de s’améliorer encore à mesure que le programme mûrit. Le Gouvernement est fermement attaché au FBP au Bénin et travaille actuellement avec de multiples bailleurs de fonds afin d’étendre le programme à tout le pays.
 
Le modèle de FBP employé au Bénin est identique dans tous les districts – les mêmes indicateurs et les mêmes mécanismes de vérification sont utilisés. La Banque Mondiale, GAVI et le FMSTP cofinancent l’achat d’un paquet de services dans 29 districts à travers le pays: la Banque paie pour les résultats de santé dans huit districts, GAVI dans deux et le FMSTP dans dix-neuf. USAID ou la Coopération Technique Belge (CTB) envisagent de potentiellement couvrir les résultats en matière de santé dans les cinq districts restants.
 
Sous la direction d’un Ministre de la santé particulièrement fort, le MdS a mené l’harmonisation des efforts des bailleurs. La Banque a été la première à soutenir la conception et la mise en œuvre du FBP dans le pays, y compris le développement d’un système de vérification et de paiement. C’est ainsi que des règles de gestion financière et d’approvisionnement standardisées ont été développées pour le panier financier commun, géré par le MdS et utilisé afin de payer les centres de santé sur la base du nombre et de la qualité des services fournis. Chaque partenaire contribue aux frais opérationnels, tels que l’assistance technique et la vérification, en proportion du nombre de districts dans lesquels il travaille. Il est important de noter ici que ce dispositif de cofinancement a permis l’extension du FBP à tout le pays et qu’il est aujourd’hui mis en œuvre dans 85 pour cent des districts du pays.
 
Le Gouvernement était désireux d’étendre le FBP à tout le pays et les partenaires de développement s’intéressaient à l’achat de résultats de santé crédibles, vérifiés selon le modèle du programme-pilote de FBP. Pour les partenaires de développement, ce système de cofinancement a représenté un avantage certain puisqu’il a réduit les risques fiduciaires associés à l’implémentation d’un programme de FBP. Le partenariat entre GAVI, le FMSTP et la Banque Mondiale a fourni de fortes garanties de ce point de vue, rendant la mise à l’échelle du FBP plus attractive encore. Le long processus d’harmonisation fiduciaire et ses forts coûts de transactions ont néanmoins constitué un désavantage. A l’inverse, pour le Gouvernement, l’harmonisation et l’alignement des fonds reçus ont permis de réduire les coûts de transaction.
 

Sénégal: Fonds Fiduciaire Géré par la Banque Mondiale

Bien que le programme FBP au Sénégal soit encore à un stade précoce (la mise en œuvre effective ne commencera qu’en janvier 2014), il représente une excellente opportunité de collaboration pour la Banque Mondiale et USAID afin d’améliorer la qualité et l’accessibilité des services de santé et instiguer des changements de comportements liés à la santé et à l’utilisation des services. La Banque Mondiale et USAID – à travers leur initiative intitulée Gouvernement à Gouvernement (G2G) – cofinancent un paquet de services dans six régions à travers le pays. Utilisant le financement de l’IDA, la Banque Mondiale soutient le paquet de services dans quatre régions et USAID dans deux. Le système de FBP au Sénégal et ses indicateurs sont uniformes à travers tout le pays.
 
Ce dispositif de cofinancement représente un des premiers exemples d’harmonisation des bailleurs de fonds dans le système de santé sénégalais et il est assez simple. La Banque a créé un fonds fiduciaire (FF) pour le financement fourni par USAID. Tout le financement transite  par la Banque conformément aux règles et aux procédures financières, de gestion et d’approvisionnement de l’institution. Le Ministère des Finances reçoit ensuite les fonds émanant du FF et les distribue au MdS. Ce dernier alloue finalement l’argent aux centres de santé bénéficiant du FBP sur la base des résultats obtenus pour les indicateurs incités.
 
Ce dispositif de cofinancement s’est révélé bénéfique pour la Banque, USAID et le Gouvernement. En effet, les coûts de transactions ont, par exemple, été réduits pour tous les partenaires, particulièrement les coûts liés aux règles fiduciaires et à la gestion financière. Il a également permis de développer des économies d’échelle autour des intrants ayant des coûts typiquement élevés, tels que la vérification. Pour tous les programmes-pilotes de FBP, l’assistance technique fournie par Abt Associates, un contractuel d’USAID, a aussi procuré un avantage: un financement additionnel qui peut être alloué aux paiements de FBP.
 
Une des principaux inconvénients de ce dispositif de cofinancement émane de la rigueur des procédures de la Banque. Les détails techniques du programme sénégalais ont parfois aussi suscité des défis. Les avantages l’emportent néanmoins sur les désavantages et d’autres partenaires, comme le Japon, s’intéressent aujourd’hui au FBP au Sénégal.
 

Financer l’Assistance et le Soutien Technique pour la Conception et la Mise en Œuvre d’un Programme FBR pour un Pays

Les partenaires de développement peuvent également soutenir le FBR en finançant l’assistance technique (AT). L’expérience de la Banque Mondiale avec des partenaires en Haïti et au Tadjikistan démontrent que cela peut s’avérer très productif.
 

Haïti

L’objectif du nouveau programme de FBR en Haïti est d’augmenter l’accès et l’utilisation des services de santé maternelle et infantile, des services de nutrition ainsi que d’autres services sociaux, tout en renforçant la direction et les capacités de gestion du système de santé. La Banque Mondiale, à travers un financement de l’IDA et de HRITF, appuie le Ministère de la Santé Publique et de la Population (MSPP) pour l’implémentation d’un programme de FBR dans une zone de rayonnement couvrant 1.9 million de personnes, ainsi que pour sa mise à l’échelle dans les cinq prochaines années. En parallèle, USAID met un œuvre un projet de prestation de services de santé s’alignant avec l’approche harmonisée de FBP utilisée dans le pays. Cette approche harmonisée utilise un manuel national unique de mise en œuvre du FBP, un ensemble spécifique d’indicateurs, une même structure de vérification ainsi qu’un seul et même système de suivi et d’évaluation. Opérant tous selon le même système, les centres de santé recevront des paiements provenant d’IDA/HRITF ou d’USAID. 
 
La Banque Mondiale et USAID disposent, néanmoins, de procédures fiduciaires et d’approvisionnement distinctes. Par exemple, le financement de la Banque est transmis à l’unité contractuelle du MSPP qui le transmet ensuite à la direction adjointe pour la prestation de services, qui le communique finalement aux centres de santé et aux hôpitaux. USAID, à l’inverse, finance des contractuels qui travaillent directement avec les centres de santé et les hôpitaux qu’ils soutiennent.
 
La Banque et USAID fournissent tous deux une assistance technique au Gouvernement et s’assurent que leurs assistances techniques respectives demeurent complémentaires. En effet, la Banque appuie notamment le Gouvernement dans ses prises de décisions concernant les tarifs spécifiques à attribuer aux indicateurs de FBR alors que USAID a soutenu le développement d’un manuel national unique pour le FBR. L’avantage principal de ce dispositif est non seulement qu’il accroît le niveau d’efficacité des interventions, mais aussi qu’il évite toute duplication d’effort ou de processus. Il permet également d’harmoniser plus encore le FBR, tel que requis par le MSPP. En parallèle, il engendre une meilleure communication puisqu’une assistance technique complémentaire requiert une coordination significative entre les deux partenaires de développement.
 

Tadjikistan

Le Conseil d’Administration de la Banque Mondiale vient d’approuver un programme de FBR au Tadjikistan afin d’augmenter la couverture et la qualité des services de santé primaires dans les centres de santé ruraux. Le programme-pilote de FBP couvrira huit districts et ciblera 1.86 million de personnes, représentant 25 pour cent de la population. Etant donné son échelle, le programme de FBP au Tadjikistan a le potentiel de significativement améliorer les résultats de santé ainsi que d’accroître le niveau d’efficacité et d’équité du système de santé.
 
Dans le cadre de ce programme-pilote, les centres de santé ruraux et les maisons de santé leur étant affiliées pourront recevoir un paiement basé sur la performance. Ces paiements seront octroyés en rapport avec la qualité et la quantité de services de santé maternelle et infantile et de services de santé liés aux maladies non-transmissibles fournis au cours d’un trimestre. Ces paiements, comme dans d’autres programmes de FBR, seront fournis en plus des fonds provenant du budget public. Ils pourront être utilisés dans les centres de santé ruraux ainsi que dans les maisons de santé affiliées en tant que primes de performances pour le personnel ou en tant qu’investissement pour leurs établissements.
 
La Banque Mondiale, à travers l’IDA et le HRITF, finance le développement et le pilotage du FBP au Tadjikistan. D’autres partenaires de développement soutiennent le programme-pilote en finançant des activités liées à la conception et à l’implémentation des programmes. L’UNICEF, par exemple, paie et mène une vérification indépendante du programme de FBP. L’organisation a également financé l’assistance technique nécessaire à la préparation de cette vérification indépendante de la méthodologie de FBP. Elle fournira également le temps de son personnel technique impliqué dans ladite vérification.   
 
Un désavantage important de cet arrangement est qu’il autorise le bailleur principal – dans ce cas de figure, la Banque Mondiale – à allouer davantage de ses ressources aux paiements des résultats de santé. La vérification et l’assistance technique constituent néanmoins des axes majeurs du fonctionnement du FBR et disposer d'un partenaire de développement qui cofinance ces intrants peut contribuer à un meilleur ciblage et à une meilleure mise à l’échelle d’autres composantes de l’intervention.
 

Soutenir la Conception et la Mise en Œuvre du FBR et Apprendre Mondialement à Travers le Fonds Fiduciaire pour l'Innovation en Matière de Résultats de Santé (HRITF)

Fournir un appui au HRITF représente une autre option de cofinancement pour les partenaires de développement. Le HRITF tire profit des fonds de l’IDA de la Banque Mondiale en décernant des subventions allant jusqu’à $20 millions qui correspondent aux montants fournis par l’IDA pour le FBR. Les $20 millions sont utilisés pour la conception et la mise en œuvre -incluant l’assistance technique et la vérification – des 35 programmes de FBR actuellement soutenus. Parce que les subventions du HRITF sont liées à l’IDA, elles font partie intégrante d’un soutien beaucoup plus vaste et de discussions politiques entre la Banque Mondiale et le Gouvernement d’un pays, particulièrement avec ses Ministères des Finances et de la Santé.
 
Le désir de maintenir et étendre le succès du FBR a conduit plusieurs Gouvernements à commencer à financer le FBR à travers leurs budgets réguliers. Le programme FBR au Zimbabwe a notamment permis de réaliser des changements significatifs dans la façon dont les 3.5 millions de personnes couvertes reçoivent et utilisent les services de santé. En dix mois seulement, la couverture des accouchements institutionnels s’est étendue de 50 à 75 pour cent et les immunisations ont presque doublé. Les indicateurs liés à la qualité des soins ont aussi augmenté et continuent à suivre une tendance positive. Des avancées en termes d’efficacité ont aussi été observées : le nombre d’accouchements “normaux” dans les centres de santé a augmenté et celui dans les hôpitaux secondaires s’est réduit[6]. Sur la base de ces résultats positifs, le Gouvernement prévoit d’étendre le programme-pilote de FBR en utilisant des fonds du HRITF et en continuant à cofinancer un paquet de services. Récemment, il a créé une ligne budgétaire spécifique afin de financer le FBP et envisage d’investir cinq millions de dollars jusqu’en octobre 2015. Le Gouvernement a également entrepris des discussions avec d’autres bailleurs comme UNICEF et le FMSTP afin d’étendre le programme.
 
Le fonds fiduciaire soutient non seulement la conception et la mise en œuvre des programmes de FBR dans les pays à faible et moyen revenu mais joue aussi un rôle vital dans l’accroissement des connaissances portant sur le FBR. Le HRITF joue d’abord ce rôle pour les nouveaux pays qui considèrent la potentielle applicabilité du FBR dans leurs pays. Cela se traduit par des subventions qui promeuvent un dialogue technique et un apprentissage sur le FBR, notamment à travers des voyages d’études dans d’autres pays implémentant le FBR, des études de faisabilité et des ateliers techniques pour les décideurs politiques et les autres parties prenantes. Cela permet aux décideurs de disposer de l’information nécessaire afin de décider de la pertinence de l’approche de FBR dans leurs pays et, le cas échéant, de lancer un programme-pilote. Pour les pays ayant décidé de piloter le FBR, le HRITF s’assure qu’une évaluation d’impact soit intégrée dans chaque programme-pilote. Ces évaluations examineront l’efficacité de l’approche dans le pays.
 
Le HRITF promeut également l’apprentissage des expériences de FBR réussies (et celles ayant échouées) dans le monde, en fournissant un soutien financier aux efforts d’évaluation de programme dans les pays à faible et moyen revenu. Ceci est notamment illustré par le programme innovant implémenté en Argentine – le Plan Nacer – visant à fournir un accès à un paquet explicite de services de santé maternelle et infantile pour deux millions de femmes enceintes, de mères et d’enfants de moins de six ans disposant de faibles revenus et manquant de couverture sanitaire formelle. Les résultats de l’évaluation d’impact (EI) du Plan Nacer, financée par le HRITF, indiquent que les poids de naissance se sont nettement améliorés et que la mortalité néonatale s’est considérablement réduite. L’incorporation des cliniques dans le Plan Nacer a contribué à réduire la probabilité d’un faible poids à la naissance de 23 pour cent pour les nouveau-nés bénéficiaires. Les registres de naissance dans les maternités les plus grandes montrent également que le Plan Nacer a permis de diminuer de 74 pour cent la probabilité de décès néonataux dans les hôpitaux. L’accès à de meilleurs soins prénataux, ayant prévenu les faibles poids à la naissance et favorisé une meilleure prise en charge postnatale, a aussi contribué à la réduction de la mortalité prénatale.
 

Le HRITF soutient également l’apprentissage au niveau mondial à travers l’organisation de divers événements se concentrant sur le partage des leçons et des connaissances. Par exemple, l’Atelier Annuel sur les Résultats et l’Evaluation d’Impact du FBR rassemble les pays mettant en œuvre un FBR pour qu’ils puissent échanger sur les leçons apprises et discuter des défis auxquels ils ont été confrontés. Un tel atelier a été organisé en Argentine en mars 2014 pour permettre aux participants de considérer comment le FBR peut fonctionner dans un système de santé plus complexe, tel que celui de l’Argentine. Ces ateliers permettent également aux équipes de divers pays de revoir les données disponibles liées au FBR et de réfléchir à des solutions possibles pour améliorer la mise en œuvre, l’évaluation et les résultats du FBR. Ils représentent aussi une opportunité pour les pays actuellement au stade initial d’implémentation d’apprendre de leurs pairs déjà engagés dans le FBR. Les leçons peuvent en effet aider les nouveaux pays à déterminer ce qui est approprié pour leurs contextes spécifiques.

Conclusion

Ce document souligne les multiples opportunités dont les Gouvernements et les partenaires de développement disposent pour appuyer le FBR au niveau d’un pays ou au niveau mondial. Il considère les avantages ainsi que les désavantages de chaque opportunité. Pour les partenaires de développement avec des intérêts stratégiques, l’achat d’indicateurs ou de services spécifiques – comme au Rwanda – peut être la façon la plus appropriée d’appuyer le FBR dans un pays. D’autres partenaires de développement peuvent vouloir soutenir le FBR dans des zones géographiques spécifiques à travers divers mécanismes financiers, tels que le panier financier commun du Bénin, le système virtuel de mise en commun du Burundi ou le fonds fiduciaire du Sénégal. Financer l’assistance technique et appuyer la conception et l’implémentation du FBR, tel qu’au Tadjikistan et en Haïti, représente une autre façon de soutenir conjointement le FBR. Enfin, les partenaires de développement peuvent appuyer le FBR de manière mondiale à travers le HRITF de la Banque Mondiale. Toutes ces options peuvent participer à maintenir ou étendre des programmes de FBR – des programmes qui ont le potentiel d’améliorer les résultats en matière de santé et celui de promouvoir des changements positifs au cœur d’un système de santé existant.
 

 
[1] Les auteurs désirent remercier Alain-Desire Karibwami, Cedric Ndizeye, Christophe Lemiere, Gyorgy Fritsche, Mirja Sjoblom, Moulay Driss Zine Eddine El Idrissi, Ronald Upenyu Mutasa,  Sunil Rajkumar et Wezi Marianne Msisha  pour leurs contributions précieuses.  
 
[2] Basinga, P. et al. 2011 “Effect on maternal and child health services in Rwanda of payment to primary health-care providers for performance: an impact evaluation,” The Lancet, Vol 377, pp. 1421-28.
 
[3] De Walque, D. et al 2013 “Using Provider Performance Incentives to Increase HIV Testing and Counseling Services in Rwanda.” Impact Evaluation Series No. 84. World Bank Policy and Research Working Paper 6364
 
[4] Gertler, P. and Vermeersch C. 2012 “Using Performance Incentives to Improve Health Outcomes” World Bank Policy Research Working Paper No. 6100
 
[5] De Walque, D. et al 2013 “Using Provider Performance Incentives to Increase HIV Testing and Counseling Services in Rwanda.” Impact Evaluation Series No. 84. World Bank Policy and Research Working Paper 6364.
 
[6]Health Results Innovation Trust Fund. 2013. “Using Results-Based Financing to Achieve Maternal & Child Health” Progress Report.
 

 

 

Resource Information

Author/s: Petra Vergeer, Sarah McCune

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