De la Part du Directeur Sénior

Chers Amis et Partenaires,

Les lancements en 2010 de l’Initiative de Muskoka du G8 sur la Santé Maternelle, Néonatale et Infantile et de la Stratégie Mondiale « Chaque Femme, Chaque Enfant» du Secrétaire Général des Nations Unies sont le signe d’un consensus mondial selon lequel mettre fin aux décès maternels, néonataux et infantiles évitables ne relève pas seulement de notre responsabilité, mais que cela est possible de notre vivant. Nous connaissons les interventions les plus efficaces et, nous connaissons les pays et les communautés les plus lourdement touchés qui doivent être ciblés avec une aide supplémentaire afin de surmonter les obstacles récurrents à la santé.

Bien qu’un grand nombre de pays, notamment en Afrique et en Asie du Sud, n’atteindra pas les Objectifs du Millénaire pour le Développement (OMD) de 2015 pour l’amélioration des taux de survie de la mère et de l’enfant, nous avons des raisons de faire preuve d’un optimisme prudent. A travers le monde, nous voyons des modèles plus intelligents de prestation de services qui transforment les systèmes de santé et sauvent la vie de femmes et d’enfants. De plus en plus de pays sont en train de déplacer l’accent mis sur le paiement d’intrants vers le paiement de résultats vérifiables. Ce changement stratégique améliore l’accès à davantage de services de santé reproductive, maternelle, néonatale et infantile de meilleure qualité – et accélère la progression vers les OMD 4 et 5.

Ce rapport partage de nouvelles preuves saisissantes – de l’Argentine au Zimbabwe – qui attestent que payer pour des résultats et autonomiser les agents de santé ainsi que les gestionnaires de première ligne provoquent des changements transformationnels dans l’accès aux services de santé reproductive, maternelle, néonatale et infantile de qualité et, que cela sauve des vies. En utilisant l’approche du financement basé sur les résultats (FBR):

  • En Argentine, la probabilité de mortalité néonatale à l’hôpital parmi les bébés nés de mères enrôlées dans le Plan Nacer a chuté de 74 pour cent.
  • Au Nigeria, le taux de prévalence de la contraception moderne dans les zones avec un FBR était près de deux fois celui des zones sans FBR, s’élevant respectivement à 21.5 et à 10 pour cent.
  • Au Zimbabwe, les femmes dans les districts avec un FBR, comparé aux districts sans FBR, étaient 13.6 points de pourcentage plus susceptibles d’accoucher dans un centre de santé et 11.6 points de pourcentage plus susceptibles de recevoir des soins de santé postnatale dans les deux mois suivant l’accouchement.
  • La qualité des soins de santé s’est également améliorée dans ces pays.

Les données et les leçons qui émergent du Fonds Fiduciaire pour l’Innovation en Matière de Résultats de Santé (HRITF) démontrent qu’en renforçant la prestation de services de première ligne par l’introduction d’incitations structurées, les pays peuvent accélérer leur progression à la fois dans la couverture et dans la qualité des services de santé pour les femmes et les enfants. Au cours des cinq dernières années, un financement de 420 millions d’US$ du HRITF lié à un financement de 2.4 milliards d’US$ de l’Association Internationale pour le Développement (IDA), le fonds du Groupe de la Banque Mondiale pour les pays les plus pauvres, a soutenu des programmes de FBR dans 32 pays. Cela signifie que chaque dollar qui est investi par le Fonds Fiduciaire dans le FBR pour des services de santé pour les femmes et les enfants mobilise quatre dollars supplémentaires en financement de l’IDA. C’est la preuve d’un investissement productif.

Alors que nous comptons à rebours jusqu’à l’échéance des OMD de décembre 2015 et que nous nous tournons vers 2030, l’urgence est grande et le temps est venu d’accroître les investissements dans des solutions. Une prestation de services plus intelligente et basée sur des résultats peut aider les pays à étendre leurs services de santé maternelle et infantile et, à les mettre à plus grande échelle. Il est également temps de s’assurer que les pays peuvent, à mesure que leurs économies croissent, mobiliser des ressources intérieures, et pérennes, supplémentaires pour la santé maternelle et infantile. Nous avons l’impulsion et, nous avons les éléments de preuves. Saisissons cette occasion et réalisons une fois pour toute la promesse de mettre fin aux décès maternels, néonataux et infantiles évitables, et cela en une génération.

sign

Timothy Evans, Directeur Sénior
Pratiques Mondiales sur la Santé, la Nutrition et la Population

“ L’avenir devrait être meilleur pour chaque femme et chaque enfant. Comme le montre la Commission du Lancet sur l’Investissement dans la Santé, une convergence mondiale sur la santé maternelle, néonatale et infantile est possible en une génération – cela, si les gouvernements et les bailleurs de fonds investissent suffisamment et intelligemment. Et ces investissements ne sauveront pas uniquement des vies, ils stimuleront également la croissance économique et la prospérité. Déplacer l’accent mis sur les intrants vers le paiement de résultats s’est avéré être extrêmement efficace afin d’obtenir des services de santé essentiels de grande qualité pour les femmes et les enfants.”

Le Défi

Bien que des progrès constants aient été réalisés – les décès maternels et infantiles ont quasiment diminué de moitié entre 1990 et 2013 – beaucoup de pays à faible revenu et à revenu moyen inférieur, particulièrement ceux confrontés à des contraintes en matière de ressources et de gouvernance, n’atteindront pas les Objectifs du Millénaire pour le Développement (OMD) visant à réduire la mortalité infantile et à améliorer la santé maternelle.

5 Chiffres liés à ce défi que vous devriez connaître

  1. En 2012, 6.6 millions d’enfants de moins de cinq ans sont morts à travers le monde.
  2. Parmi tous les décès infantiles, 44 pour cent auront lieu au cours du premier mois de vie.
  3. Le taux de mortalité infantile dans un pays à faible revenu est plus de 15 fois supérieur à celui d’un pays à revenu élevé.
  4. Le taux de mor talité maternelle dans un pays à faible revenu est près de 30 fois supérieur à celui d’un pays à revenu élevé.
  5. Les pauvres sont dispropor tionnellement af fectés : dans 81 pays à faible et à moyen revenu, la couverture médiane des naissances en présence d’un personnel médical qualifié n’était que de 56 pour cent dans le quintile le plus pauvre.

La santé est une cause majeure de pauvreté – les personnes ayant de faibles revenus tendent à avoir des taux plus élevés de nombreuses maladies ; la mauvaise santé mène à l’appauvrissement à cause des frais de santé déboursés par les usagers et de la difficulté à gagner un revenu ou à épargner. Il est estimé que les dépenses sanitaires déboursées à travers le monde entraînent chaque année 100 millions de personnes dans l’extrême pauvreté et infligent de graves difficultés financières à 150 millions d’autres personnes.

“Des approches novatrices au financement sont requises d’urgence afin de répondre aux besoins de santé des femmes et des enfants dans le monde. Le Financement Basé sur les Résultats peut améliorer la qualité et l’efficacité des services et, de manière tout aussi importante, améliorer l’équité.”

Ban Ki-moon, SECrétaIrE généraL DES natIonS unIES

La santé est reconnue comme une forme de capital humain puisqu’une meilleure santé accroît la productivité des travailleurs, le revenu des familles et, par conséquent, la croissance économique d’un pays. En outre, les enfants en bonne santé ont des taux plus élevés de fréquentation scolaire ainsi qu’un meilleur développement cognitif, ce qui contribue à une main d’œuvre mieux qualifiée, à la productivité et à la croissance économique.

La Commission du Lancet sur l’Investissement dans la Santé de 2013 montre qu’entre 2000 et 2011 les améliorations en matière de santé peuvent avoir représenté jusqu’à 24 pour cent de la croissance en revenu total des pays à faible et moyen revenu. Avec une mobilisation appropriée de ressources, la Commission suggère que les pays à faible et moyen revenu pourraient améliorer leurs taux de survie maternelle et infantile pour égaler ceux des pays à revenu moyen supérieur, et cela en une génération.

Dans le cadre de l’effort mondial visant à accélérer les progrès sur cet enjeu, le Groupe de la Banque Mondiale et l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) visent à assurer que toutes les  personnes (qu’elles soient riches ou pauvres, où qu’elles vivent et quel que soit leur genre) disposent d’un accès aux services de santé essentiels, comme la vaccination des enfants et l’accouchement avec un personnel qualifié, d’au moins 80% d’ici à 2030. Les approches de FBR qui se concentrent sur des interventions à fort impact et à faible coût se révèlent être couronnées de succès et s’avèrent potentiellement être un des investissements les plus intelligents que les pays et les partenaires de développement peuvent faire afin d’atteindre l’objectif que constitue la Couverture Sanitaire Universelle.

Retour à la section Démarrer

Nouvelles Données

Les données qui émergent de l’Afrique et de l’Amérique Latine indiquent que déplacer l’accent mis sur les intrants vers les résultats peut aider à obtenir des services de santé à fort impact et de qualité pour les femmes et les enfants pauvres à travers le monde et, ainsi leur donner une chance de survivre et de prospérer.

La première phase du programme de FBR du Groupe de la Banque Mondiale, initiée en 2008, a fourni des éléments de preuves sérieux qui attestent que le FBR peut améliorer les résultats de santé en augmentant l’accès à des services plus équitables et de meilleure qualité ainsi qu’en promouvant une plus grande ef ficacité, même dans les pays les plus pauvres.

De nouvelles données mettent en évidence les principaux enseignements tirés des programmes de FBR mis en œuvre en Argentine, en République Démocratique du Congo (RDC), au Nigeria, en Zambie et au Zimbabwe. Alors que les conceptions de FBR dans ces pays sont spécifiques au contexte, elles lient toutes explicitement le financement aux résultats basés sur la prestation d’un ensemble choisi de ser vices de santé reproductive, maternelle, néonatale et infantile (SRMNI), et cela après une vérification rigoureuse. Afin de permet tre aux prestataires d’at teindre ces objectifs, le FBR augmente l’autonomie, renforce la redevabilité et, responsabilise les prestataires et les gestionnaires des centres de santé de première ligne. Les résultats suggèrent que les programmes de FBR peuvent avoir des effets positifs sur l’utilisation des services de santé et, soulignent également l’importance d’accorder une attention particulière à la conception et à la mise en œuvre.

evidance-img1_FR

zimbabweZimbabwe

La façon dont le FBR modifie systématiquement le système de santé afin d’améliorer la quantité et la qualité des services de santé maternelle et infantile

Le Programme

Le programme de FBR du Zimbabwe vise à améliorer la prestation de services au niveau des centres de santé à travers un mécanisme de rémunération au service combiné à une liste équilibrée permettant d’évaluer la qualité des centres. Du côté de la demande, le programme élimine l’obstacle financier que représentent les frais d’utilisation pour les services de santé maternelle  et infantile (SMI) dans tous les districts avec un FBR. Le programme a été lancé en juillet 2011. Après une mise à l’essai de neuf mois dans deux districts, le FBR a été étendu dans 16 districts ruraux supplémentaires desservant une population totale de 3.5 millions de personnes, représentant à peu près 30 pour cent de la population.

Les centres de santé sont payés en fonction de la quantité et de la qualité des services de SMI qu’ils fournissent, ce qui inclue 16 services à fort impact au niveau primaire et, six services d’urgence et obstétriques au niveau secondaire. Les résultats sont vérifiés trimestriellement avant que les paiements de FBR soient effectués aux centres de santé. Une partie de ces paiements peut être utilisée pour des incitations pour le personnel.

Le FBR est actuellement en train d’être étendu à l’échelle nationale

Des investissements supplémentaires dans la gouvernance du système de santé sont apportés à travers des incitations pour les Responsables Médicaux du District (RMD), qui sont chargés de fournir une supervision d’appui, incluant un accompagnement de la performance pour les équipes des centres de santé. Au Zimbabwe, le programme de FBR est conjointement mis en œuvre par le gouvernement et par son partenaire international, Cordaid. Le leadership du gouvernement et son appropriation du FBR se sont accrus au Zimbabwe et, le FBR fait aujourd’hui partie intégrante de la Stratégie Nationale de Gestion Basée sur les Résultats et de l’approche de Budgétisation Basée sur les Résultats du Ministère des Finances. L’approche de FBR a également influencé la façon dont les partenaires de développement soutiennent le secteur de la santé du Zimbabwe. Par exemple, le FBR est actuellement en train d’être étendu aux 42 districts ruraux restants grâce au financement du Fonds de Transition de la Santé géré par l’UNICEF.

“Les huit jours que j’ai passés à l’hôpital, je me suis simplement concentrée sur mon enfant pour qu’il aille mieux. Je savais que quelqu’un allait être là et payer pour moi, le FBR.”
TECLAR GOHORI, JEUNE MAMAN AVEC SON FILS DE SIX MOIS, TENASHE, AU COURS
D’UNE ENTREVUE DANS UNE ZONE RURALE DU ZIMBABWE.

L’Evaluation

L’évaluation d’impact (EI) couvre une période de deux ans, de 2012 à 2014. Le programme de FBR est évalué en couplant 16 districts pilotes avec 16 districts de comparaison. Les changements dans la prestation de services et dans d’autres résultats d’importance dans les districts avec un FBR sont ensuite confrontés aux changements dans les résultats du groupe de comparaison. Cette stratégie « d’écart de la différence » présuppose que les changements dans les districts de comparaison représentent ce qui se serait passé dans le groupe avec un FBR – le contrefactuel – s’il ne bénéficiait pas d’un FBR. Le fait que les tendances dans les indicateurs évalués avant 2012 soient identiques dans les deux groupes – sur la base de la récente Enquête Démographique et de Santé (EDS) nationale – accorde de la crédibilité à la stratégie “d’écart de la différence.”

Il est particulièrement important de prendre en compte les tendances contrefactuelles des résultats d’importance dans le cas du Zimbabwe puisque: a) Au cours de la période de FBR, le Zimbabwe dans son ensemble a connu une forte progression dans ses indicateurs de santé de la population alors que le pays continuait à se remettre de la crise économique de 2008-2009. b) Les districts sélectionnés pour le FBR pilote étaient désavantagés en rapport aux districts ruraux moyens du Zimbabwe et, disposaient de taux nettement plus faibles de couverture des services au niveau de référence.

Les femmes dans les districts avec un  FBR sont plus susceptibles d’accoucher dans un centre de santé et de recevoir des soins postnataux

Les Résultats

Les résultats indiquent que des progrès importants dans l’utilisation des services et dans la qualité des services ont été réalisés grâce au programme de FBR :

  • Les femmes enceintes dans les districts avec un FBR ont connu un gain relatif de 13.6 points de pourcentage en ce qui concerne la probabilité d’accoucher dans un centre de santé, comparées aux femmes enceintes dans les districts sans FBR.
  • La qualité des consultations prénatales (CPN), telle que rapportée par les bénéficiaires, s’est accrue plus rapidement dans les districts avec un FBR. Les femmes dans les districts avec un FBR qui recourent à des services de santé prénatale sont 17.6 points de pourcentage plus susceptibles d’avoir un test d’urine et 7.4 points de pourcentage plus susceptibles de recevoir une injection antitétanique. Les mêmes femmes ont aussi connu une augmentation relative du nombre total d’injections antitétaniques (0.31 de plus) reçues au cours des CPN comparées aux femmes dans les districts sans FBR.
  • Les consultations postnatales (CPoN) dans les deux mois suivant l’accouchement ont également connu une augmentation relative de 11.6 points de pourcentage dans les districts avec un FBR.
  • D’autres indicateurs de SMI, tels que le taux de couverture des CPN, n’ont connu aucun changement important entre les districts avec un FBR et les districts de comparaison.

video platformvideo managementvideo solutionsvideo player

Ces résultats représentent l’effet de toutes les activités du FBR, y compris la suppression des frais d’utilisation pour les services spécifiques choisis par le projet de FBR. Une analyse plus poussée cherche à distinguer les gains en termes d’utilisation, causés par la suppression des frais d’utilisation, des gains liés à d’autres aspects du programme de FBR.  Puisque l’évaluation contraste les tendances mesurées dans les districts avec un FBR avec celles des districts de comparaison, tout mouvement de clients des districts sans FBR vers les districts avec un FBR, en raison du retrait des frais d’utilisation dans les districts avec un FBR, n’est pas assez conséquent pour obscurcir l’identification d’effets positifs, ce qui pourrait se produire si les femmes dans les districts de comparaison choisissaient de recevoir des soins dans les districts avec un FBR. Une analyse subséquente tentera de contrôler le déplacement éventuel des clients et pourra potentiellement suggérer des effets de plus grande ampleur liés au programme. En 2013, le HRITF a également financé une étude de suivi et d’évaluation du processus dans cinq districts. S’appuyant sur l’expérience des agents de santé de première ligne, des bénéficiaires et des autorités locales, l’étude visait à comprendre comment le FBR fonctionne et comment les facteurs socio-économiques et culturels peuvent l’affecter. Elle a souligné l’importance des facteurs contextuels (tels que les comportements des femmes en matière de recours à la santé, l’accès géographique aux centres de santé, la disponibilité du personnel, le rôle traditionnel des guérisseurs ainsi que celui des responsables de la communauté) qui peuvent stimuler ou entraver le potentiel du FBR. Cette étude a informé des changements dans la conception et la mise en œuvre du FBR.

zimbabwe-nurse_FR

L’analyse des données opérationnelles du FBR a permis d’identifier les centres dont la performance en matière de prestation de services est élevée, moyenne et faible. Les centres des cinq districts sélectionnés ont été inclus afin de refléter ces divers niveaux de performance. une recherche qualitative a ensuite été menée auprès des prestataires de santé, des autorités du district et de la province et, des bénéficiaires. Les résultats sont multidimensionnels et mettent en lumière la façon dont le FBR affecte la prestation de services sur le terrain.

Améliore le moral du personnel et promeut le travail d’équipe

Le personnel des centres de santé a beaucoup apprécié les incitations à la performance qui se concentraient sur le travail d’équipe et qui ont été introduites par le programme de FBR. Les agents de santé ont noté que ces incitations pour le travail d’équipe ont permis une reconnaissance collective par les prestataires de services des efforts déployés par les équipes.

Améliore les infrastructures sanitaires et la disponibilité des médicaments et de l’équipement

Par exemple, les centres de santé ont utilisé les fonds du FBR pour améliorer les structures physiques, incluant l’aménagement d’approvisionnements fiables en eau potable reliés aux salles d’accouchements, d’abris pour les femmes enceintes, de réserves de médicaments sécurisées, de toilettes, ainsi que la rénovation des logements du personnel et l’achat de générateurs et d’incinérateurs.

Améliore la gestion et la supervision d’appui des autorités locales

Quatre districts ont indiqué avoir reçu une supervision trimestrielle, une expertise technique et un accompagnement de la part des responsables médicaux du district (RMD). Cela a stimulé le moral des agents de santé qui ont non seulement eu un retour concernant leur performance mais qui ont également reçu des conseils en vue d’améliorer leur performance future.

Renforce les relations entre les prestataires de santé et les communautés et améliore l’accès aux services

Le FBR favorise la redevabilité entre le personnel des centres de santé et les représentants de la communauté dans la zone de rayonnement. Les comités des centres de santé (CCS) mobilisent les communautés pour qu’elles accèdent aux services et pour qu’elles expriment leurs opinions et partagent leurs préoccupations avec le personnel du centre de santé.

Améliore la satisfaction des bénéficiaires en rapport avec le temps d’attente, la prestation de services et l’éthique du personnel

La satisfaction des clients a été positivement influencée par la suppression des frais d’utilisation, par la disponibilité d’équipement et de médicaments dans les centres de santé, ainsi que par l’amélioration des comportements du personnel, motivée par l’introduction du FBR.

Favorise l’innovation et l’esprit d’entreprise parmi les agents de santé

Le FBR décentralise la prise de décision, permettant aux centres de santé de répondre aux obstacles locaux qui nuisent à l’utilisation des services. L’évaluation a souligné les exemples innovants suivant: l’octroi de prix aux mères d’enfants ayant un carnet de vaccination à jour ; le prolongement du séjour médical de trois à sept jours après l’accouchement pour les mères vivant loin afin de garantir des CPoN et assurer la vaccination des bébés.

argentina-img

argentinaArgentine

La façon dont un programme novateur, qui combine des incitations à multiples niveaux, améliore le rapport coût-efficacité de la couverture sanitaire, de la qualité des soins et des résultats de santé pour les femmes et les enfants pauvres

Le Programme

En Argentine, le Plan Nacer, qui traduit de l’espagnol signifie « Plan de Naissance », a amélioré l’accès aux soins de santé maternelle et infantile pour les populations les plus pauvres du pays. Le Plan Nacer cible deux millions de femmes enceintes et d’enfants (jusqu’à six ans) qui ne disposent pas d’assurance et qui sont typiquement pauvres par rapport à la population générale. La couverture du Plan Nacer a été étendue depuis le lancement du programme en 2004 : se focalisant initialement sur la population cible dans neuf provinces du nord de l’Argentine, elle s’est graduellement étendue aux 23 provinces du pays à partir de 2007. En 2012, le Plan Nacer fonctionnait à l’échelle nationale et couvrait un pourcentage élevé de la population cible.

Le Plan Nacer est intéressant car, il intègre l’assurance santé et le FBR, en fournissant un financement aux provinces en fonction des inscriptions de bénéficiaires et, en ajoutant des primes de rendement en fonction de l’utilisation et de la qualité des services de SMI et des résultats de santé dans la province. En pratique, un maximum de 8 US$ par personne et par mois (basés sur les paiements par personne de 2005, pouvant ne pas refléter la valeur réelle du taux de change actuel) est versé aux provinces et,  5 US$ – ou 60 pour cent du paiement maximum par personne – sont versés pour chaque personne éligible enrôlée dans le programme. Jusqu’à 3 US$ supplémentaires par personne – ou 40 pour cent du paiement maximum – sont versés si les objectifs sanitaires pour la population éligible sont atteints. Ces objectifs sont mesurés à l’aide de dix indicateurs, appelés « traceurs ». Les provinces utilisent ces paiements de FBR afin de payer les cliniques et les hôpitaux en fonction d’un système de rémunération au ser vice pour les ser vices de santé maternelle et infantile prioritaires.


fr-argentina-scheme

L’Evaluation

Le HRITF a cofinancé l’EI du Plan Nacer avec le Gouvernement de l’Argentine et avec le Fonds d’Evaluation d’Impact Stratégique. L’EI a été réalisée entre 2004 et 2008 dans sept provinces situées dans les régions du nord-est et du nord-ouest de l’Argentine. L’EI a utilisé une base unique de données corrélant les informations de sources administratives avec celles contenues dans les registres des naissances conservés dans les maternités des hôpitaux publics. Elle a utilisé une analyse des écar ts des dif férences afin de mesurer l’impact du programme sur la prestation de soins de santé prénatale, sur la qualité des soins, sur l’issue des grossesses ainsi que sur la mor talité néonatale. Le rappor t coût-ef ficacité du Plan Nacer a également été examiné.

Récompenser la performance des prestataires pour permettre un commencement
de vie qui soit sain – données du Plan Nacer de l’Argentine

“Grâce au Plan Nacer, nous fournissons une égalité des chances pour tous les enfants, quel que soit leur âge ou leur couverture sanitaire.”

NATALIA FRANCHI, DIRECTRICE DU CENTRE DE RÉFÉRENCE, PROVINCE DE CHACO, ARGENTINE

Le Plan Nacer Intègre l’Assurance Santé et le FBR

Les Résultats

Tel que mesurés par le nombre de visites et la probabilité de recevoir un vaccin antitétanique, l’étude a révélé que le programme augmente le taux d’utilisation ainsi que la qualité des soins  prénataux. Il a également:

  • Réduit d’environ 19 pour cent la probabilité d’un faible poids de naissance pour les bénéficiaires.
  • Réduit de 74 pour cent la probabilité de mor talité néonatale au sein d’un hôpital des bébés nés de mères inscrites au Plan Nacer.  Près de la moitié de cet te réduction est due à la prévention des faibles poids de naissance et l’autre moitié à de meilleurs soins postnataux.2

Le Plan Nacer a également eu des retombées positives pour les bébés non-inscrits. Qu’ils aient été inscrits ou non au programme, la mortalité néonatale des bébés dans les cliniques enrôlées dans le Plan Nacer était 22 pour cent inférieure à celle des bébés dans les cliniques non-enrôlées. Le Plan Nacer est également très rentable, utilisant une quantité relativement faible de ressources (2 à 4 pour cent des dépenses totales de santé des provinces) pour fournir des incitations aux provinces et aux prestataires de santé. L’évaluation a en outre révélé qu’à travers le programme le coût de sauvegarde d’une année de vie corrigée du facteur invalidité (AVCI) était de 814 US$, ce qui représente un très bon rappor t coût-ef ficacité, par ticulièrement lorsque l’on considère que le produit intérieur brut par habitant de l’Argentine était de 6 075 US$ au cours de cet te période.

RESULTATS DU PLAN NACER illustr 1

Réduction dans la probabilité d’un faible poids de naissance pour les bénéficiaires

chart1

Réduction de la probabilité de mortalité néonatale, dans des hôpitaux, de bébés nés de mères inscrites au Plan Nacer: 1

chart2

congo-img

congo-mapRépublique Démocratique
du Congo

La façon dont la conception et la mise en œuvre d’un programme de FBR peuvent aider (ou nuire à) ses possibilités de succès – leçons tirées du programme pilote du Haut-Katanga

Le Programme

Entre 2009 et 2013, un programme pilote de FBR ainsi qu’une EI ont été mis en œuvre dans le Haut-Katanga, un district au sud-est de la RDC. Il était prévu que les paiements à la performance soient versés aux centres de santé en fonction de la quantité de services fournis, en utilisant un mécanisme de rémunération au service. En pratique, cependant, ces paiements se sont transformés en paiements pour la quantité de services fournis par le centre de santé en fonction d’un budget total, utilisant un système à points.  Cette modification a été apportée pour mieux contrôler les coûts du programme et garantir des niveaux de paiement égaux entre le groupe de traitement et le groupe de contrôle de l’EI.

Un groupe comparatif de centres a reçu un transfert prévisible mensuel en fonction du nombre de travailleurs figurant sur leurs registres de paie et recevant un paiement prédéfini. Les deux groupes ont perçu un paiement mensuel moyen pour leurs centres de santé de 550 US$, équivalant à 0.43 US$ par personne par année. Deux choses sont à noter : i) les paiements ne dépendaient pas de la qualité des services et,  ii) la vérification communautaire, afin d’établir si les patients avaient effectivement reçu les services tels que signalé, a eu lieu de façon plus sporadique que prévu (seules 6 des 28 vérifications prévues).

Le FBR et la Science de la Prestation

L’Evaluation

Le programme a été évalué à travers un essai contrôlé et randomisé, qui a comparé les résultats des deux mécanismes de paiements. Diverses sources de données ont été utilisées afin d’évaluer l’ef fet de ces mécanismes sur l’inter vention de FBR ainsi que sur le groupe de comparaison. Les sources de données comptaient des enquêtes (de référence et finale) auprès des ménages et des centres de santé, des données opérationnelles sur la quantité de services prestés, ainsi qu’une étude qualitative administrée sur un sous-échantillon de 30 centres de santé.

Les Résultats

La conception du programme de FBR en RDC devait permettre d’augmenter l’utilisation des ser vices, mais finalement, elle n’a pas eu d’ef fet déterminant sur l’utilisation. Les incitations financières liées à la quantité n’ont pas entraîné de changements importants dans la couverture des services fournis. En outre, aucune conséquence involontaire sur la qualité ou la disponibilité des services de santé non-ciblés n’a été constatée. L’évaluation a révélé que le mécanisme de paiement dans le groupe de l’intervention a conduit à une plus grande volatilité de paiement au niveau des centres de santé par rappor t au mécanisme de paiement fixe du groupe de comparaison. Puisque les paiements basés sur le système à points ont été ajustés en fonction de la performance d’autres centres de santé dans le groupe de l’intervention, l’ambiguïté sur les revenus escomptés qui en résulte peut avoir créée des sentiments d’insécurité et conduit à des dif ficultés de planification financière au sein du personnel de ces centres pilotes.

“…à la Banque Mondiale, nous accordons une priorité à ce que nous appelons la science de la prestation, ce qui pour nous signifie une concentration plus rigoureuse et systématique sur les résultats – et sur comment les atteindre. Nous devons comprendre pourquoi des approches de développement réussissent dans des pays ou dans un contexte et échouent dans un autre.”

JIM YONG KIM, PRÉSIDENT DU GROUPE DE LA BANQUE MONDIALE

Malgré l’absence d’effets sur l’utilisation des services, la flexibilité offerte aux gestionnaires des centres de santé dans le groupe de l’intervention a conduit à une répartition plus égalitaire des paiements au sein du personnel, avec une proportion plus élevée de personnel non-technique recevant des primes dans le groupe de l’intervention par rapport au groupe de comparaison. Ces résultats appuient l’hypothèse selon laquelle augmenter l’autonomie de gestion des centres de santé peut mener à plus de transparence et d’équité dans l’allocation des ressources au sein du personnel, avec des critères de répartition basés sur la per formance individuelle et non sur des règles administratives, sur la hiérarchie ou sur le grade.

L’introduction des incitations financières dans le groupe de l’inter vention a entraîné des changements concrets dans les comportements des agents de santé et dans les modèles de prestation de ser vices qu’ils ont adoptés. Le personnel s’est avéré être plus fréquemment présent dans les centres de santé du groupe de l’intervention que dans ceux du groupe de contrôle. En outre, ils ont introduit diverses stratégies, comme la réduction des frais d’utilisation pour les patients et l’accroissement des activités de sensibilisation communautaire, afin d’augmenter la demande ainsi que l’utilisation des services de santé. Bien que le mécanisme de paiements des incitations financières ait conduit à une augmentation générale des activités au niveau des centres de santé de l’intervention, la stratégie de réduction des coûts pour les usagers des services de santé a causé une baisse de revenus pour les centres de santé de l’intervention. L’évaluation a par exemple révélé que le groupe de l’intervention disposait de 42 pour cent de ressources totales de moins que le groupe de comparaison. Cela peut également avoir contribué à diminuer la capacité des centres de santé de l’intervention à se réapprovisionner en fournitures et en médicaments essentiels, tel que cela est suggéré par la quantité et la qualité d’équipements nettement plus faibles dans le groupe de l’intervention par rapport au groupe de comparaison. Il est également important de noter que plusieurs mois après la fin du programme pilote, le taux de présence du personnel s’était davantage réduit dans le groupe de l’intervention que dans le groupe de comparaison. Il est donc possible qu’une baisse de motivation à court-terme ait pu être occasionnée par l’arrêt des paiements du FBR.

L’évaluation d’impact dans le Haut-Katanga a à la fois participé à enrichir les données mondiales liées au FBR et fourni de précieuses leçons sur l’importance de la conception et de la mise en œuvre des programmes de FBR afin d’at teindre les objectifs escomptés. En outre, elle a instruit la refonte du programme qui sera étendu en RDC dans le cadre d’un nouveau projet de santé. Les aspects de cette refonte comprennent l’utilisation d’un mécanisme de rémunération au service, l’augmentation du budget des activités à 3 US$ par personne, l’amélioration de la super vision, de l’accompagnement et des mécanismes de vérification, ainsi que le lien entre les paiements et des évaluations sur la qualité des soins.

nigeria

nigeria-mapNigeria

Leçons tirées d’un programme pilote sur la façon dont le FBR peut améliorer l’utilisation des services et les perceptions de qualité des établissements de santé

Le Programme

Le Projet d’Investissement dans la Santé de l’Etat du Nigeria (NSHIP), qui opère dans trois états distincts, vise à accroitre la prestation et l’utilisation de services à fort impact de SMI, de santé reproductive et de contrôle des maladies, en se focalisant spécifiquement sur les pauvres. Le NSHIP cherche également à améliorer la qualité des soins prestés, en particulier dans les établissements de santé financés par l’Etat.

Le NSHIP utilise le financement basé sur la performance (FBP) afin de fournir des incitations financières en fonction de la performance.  En fonction de données opérationnelles vérifiées sur la quantité et la qualité des services prestés, les établissements de santé reçoivent un paiement de performance trimestriel. Les établissements disposent d’une autonomie en ce qui concerne l’utilisation des ressources, qu’ils peuvent utiliser pour les frais opérationnels ainsi que pour les paiements individuels aux agents de santé. Les services sont achetés auprès de prestataires publics et privés, incluant les entités privées à but lucratif et les organisations confessionnelles.

“Le risque de mourir au cours de la grossesse ou de l’accouchement pour une femme au Nigeria est de 1 sur 13, comparé à 1 sur 5000 dans les pays développés.”

DR. MUHAMMAD PATE, MINISTÈRE FÉDÉRAL DE LA SANTÉ, GOUVERNEMENT DU NIGERIA

Piloter le FBR avant de le mettre à l’échelle est important

En décembre 2011, le FBP a été introduit en tant que pilote dans 36 établissements de santé situés dans une des zones gouvernementales locales (LGA) de chacun des trois états du projet, Fufore (Adamawa), Wamba (Nasarawa) et Ondo East (Ondo). Les établissements de santé comptaient 33 centres de santé primaire (CSP) et trois hôpitaux généraux. Il était prévu que les CSP fourniraient un paquet minimum d’activités (PMA), incluant:

  • Les soins curatifs ambulatoires
  • La vaccination et le suivi de la croissance pour les enfants
  • La santé maternelle (prénatale, accouchements institutionnels, soins postnataux)
  • Les ser vices de planification familiale
  • Le traitement de la tuberculose et des maladies sexuellement transmissibles
  • Les services de prévention du paludisme et du VIH

Les hôpitaux généraux ont fourni un paquet complémentaire d’activités (PCA), qui en plus du PMA comprenait les interventions chirurgicales majeures, les soins hospitaliers et le traitement du VIH.

L’Evaluation

L’analyse du pilote a utilisé les données issues de l’enquête de référence conduite dans le cadre de l’évaluation d’impact pour la mise à l’échelle du projet pilote du NSHIP dans les trois états. L’enquête a été réalisée en décembre 2013, deux ans après que le projet pilote ait été déployé dans les 36 établissements de santé. Le projet pilote n’incluant pas lui-même de données de référence, l’analyse a donc couplé les ménages des LGA pilotes à des ménages non-inclus lors de la première phase du NSHIP pour ensuite comparer les résultats d’intérêts des deux échantillons.

La comparaison des ménages dans les LGA pilotes avec les ménages dans les LGA n’ayant pas eu d’inter ventions de FBP suggère que les LGA les plus petites et les plus pauvres ont été systématiquement sélectionnées pour être incluses dans le programme pilote du NSHIP. 3

Le FBR pilote a doublé l’utilisation des méthodes de contraception modernes et amélioré la perception des patients sur la qualité des soins

Les Résultats

Les ménages dans les LGA qui ont reçu un FBP se sont avérés avoir une incidence nettement plus élevée d’au moins une consultation  prénatale (CPN) avant la naissance ainsi qu’une prévalence plus élevée d’utilisation de la contraception moderne. Dans les LGA pilotes, le taux de prévalence de l’utilisation de la contraception moderne était de 21.5 pour cent, comparé à 10 pour cent dans les LGA de contrôle, ce qui représente une différence de 11.5 points de pourcentage. En effet, huit des dix indicateurs prioritaires examinés dans le cadre de cet te analyse suggèrent une tendance positive dans les LGA pilotes par rapport aux contrôles, bien que la petite taille du pilote implique que cette étude manque de « puissance » pour détecter la signification statistique de beaucoup de ces dif férences.

“Avant, lorsque nous allions au centre de santé, il n’y avait pas de personnel et pas de médicaments… Maintenant, il y a des médicaments et plein de personnel. Nous venons et ils nous traitent très bien.”

ROSE MADAKI, Patiente d’un des Centres de Santé du FBR dans la LGA de Wamba (Nasarawa)

De nombreux programmes de FBR, y compris le pilote du NSHIP, visent aussi à améliorer la qualité des services prestés. Au Nigeria, les clients du FBP dans les LGA pilotes ont perçu la qualité comme étant supérieure par rapport aux clients dans les LGA sans FBP. Cette différence de perception de la qualité peut expliquer le taux plus élevé d’utilisation des services dans les zones pilotes. Seuls 12.5 pour cent des personnes sondées dans les zones pilotes ont déclaré ne pas utiliser les centres de santé les plus proches en raison de la mauvaise qualité des services, par rapport à 36.5 pour cent dans les zones de contrôle. Ce qui est encore plus frappant, c’est la différence perçue en ce qui concerne les contraintes d’approvisionnement ; aucune des personnes sondées dans les zones pilotes n’a listé les ruptures de stocks de médicaments ou l’absence d’un laboratoire sur site comme une raison pour ne pas utiliser le centre le plus proche. En comparaison, dans les zones de contrôle, 26 pour cent et 24 pour cent des personnes sondées ont respectivement cité ces raisons.

zambia-img

zambia-mapZambie

Le FBR s’avère plus efficace pour augmenter l’utilisation des services de santé reproductive que le modèle de “statu quo” du pays ou le modèle de financement additionnel

Le Programme

Le programme de FBR en Zambie a été lancé en avril 2012. Le programme a été conçu afin de relever les défis majeurs à la prestation de services, y compris le manque de personnel, le manque de motivation du personnel, l’autonomie décisionnelle limitée aux niveaux décentralisés du système de santé, la faiblesse des systèmes de suivi et d’évaluation, la pauvre qualité des services et la faible utilisation des services. Ce programme est actuellement mis en œuvre dans 11 districts situés dans 10 provinces et, couvre un total de 203 centres de santé desservant une population de 1.5 million de personnes.

Les centres de santé sont payés en fonction de la quantité de services fournis, avec un paiement supplémentaire pour les scores de qualité supérieurs à 50 pour cent, mesurés avec la liste de contrôle qualité des programmes de FBR. De plus, les Bureaux Médicaux de Districts (BMD) sont récompensés s’ils remplissent un ensemble de fonctions de supervision et de gestion. L’approche de rémunération au service lie les paiements de performance à la prestation de services de SMI et de VIH/SIDA (voir l’Illustration 2).

QUELQUES-UNS DES SERVICES DE SANTé PRIMAIRE DU FBR illustr 2

fr-zambia-fig

L’Evaluation

Le programme de FBR en Zambie a été délibérément conçu pour être rigoureusement évalué contre deux alternatives de modèles de prestation de services. La première de ces alternatives est le modèle de « statu quo », ou la manière dont le système fonctionne actuellement. L’autre est le modèle de « financement additionnel» selon lequel le système reçoit un financement supplémentaire mais non-structuré d’un montant équivalant à celui du programme de FBR. Sur les 11 districts de FBR, 10 ont été couplés dans le cadre de l’évaluation à 10 districts de ”statu quo” et à 10 districts de ”financement de compensation.”

“Les primes octroyées au personnel à travers le FBR ont motivé le personnel. nous accomplissons davantage qu’avant. nous venons au travail propre, en uniforme, avec un moral amélioré. Je suis très fier.”

BrIDgEt BanDa, SagE-FEmmE EnrEgIStréE

Les données de l’évaluation d’impact sont actuellement en train d’être recueillies afin de déterminer l’effet quantitatif du programme sur certains indicateurs de santé de la population (c.-à-d. les tendances comportementales relatives au recours aux soins de santé), sur les systèmes de santé en général (c.-à-d. la qualité des services de SMI de base),  ainsi que sur le coût de l’intervention et sur sa rentabilité.

Deux autres sources de données supplémentaires ont permis de tirer des leçons à mi-parcours sur la performance du programme et identifier les premiers succès ainsi que les défis potentiels. La première est une évaluation qualitative du processus (EP), qui surveille les facteurs qui peuvent influencer la mise en œuvre du programme. L’EP comprend également des entretiens approfondis avec les agents de santé de première ligne et leurs superviseurs de districts dans neufs centres de santé, situés dans trois districts. La seconde source correspond aux données administratives, qui sont générées par les systèmes d’information et de gestion sanitaire (SIGS) et fournies par les centres de santé.

“Je suis venue à la clinique pour connaître le statut de mon bébé. Si elle a le VIH, je demanderais un traitement pour elle. Si elle ne l’a pas, je demanderais comment le prévenir.”

marY ChIBanga, ZamBIE DE L’ESt

Plus de femmes se présentent dans les centres de santé de FBR pour des CPN, pour l’accouchement et pour des services de planification familiale


Les Résultats

Les changements dans l’utilisation des services ont été analysés en utilisant les données administratives de janvier 2011 à décembre 2012. Cela reflète les effets de la première année de mise en œuvre du modèle de FBR et compare le modèle de FBR avec les deux autres de modèles, le ”statu quo“ et le ”financement additionnel.“ L’analyse a révélé que le FBR a eu des effets statistiquement déterminants sur plusieurs services ciblés:

  • Lorsque l’on compare les centres avec un FBR avec les centres sans FBR, le nombre d’accouchement avec un personnel qualifié a nettement augmenté. L’amplitude de cette augmentation équivaut à 7 points de pourcentage dans le taux d’accouchement avec un personnel qualifié des femmes vivant dans les zones rurales de Zambie.
  • Douze premières CPN supplémentaires (dans les 20 semaines de grossesse) ont été réalisées dans chaque centre de FBR par rapport aux centres des autres modèles. Cela équivaut à une augmentation de 12% par rapport aux données de référence des centres de FBR.
  • Par rapport aux centres de “statu quo”, 24 femmes enceintes supplémentaires ont reçu la troisième dose du traitement antipaludique dans chaque centre de FBR (une augmentation de 20% par rapport aux rapports préprogramme) et 18 femmes enceintes de plus sont revenues dans chaque centre de santé de FBR pour recevoir des soins postnataux dans les six jours suivants l’accouchement (une augmentation de 14%).
  • La participation totale à la planification familiale par centre de santé de FBR a également augmenté de près de 140 femmes (une augmentation de 13%) par rapport aux centres des districts de ”financement additionnel.“

Des problèmes survenus dans la chaîne d’approvisionnement en vaccins ont eu des conséquences sur l’accès aux services à la fois dans les districts de FBR et dans les districts sans FBR. Ceci peut expliquer la réduction relative du nombre d’enfants ayant bénéficié d’une vaccination complète. Depuis que les problèmes d’approvisionnement ont été résolus, la vaccination a considérablement augmenté dans les districts de FBR. Aucun changement dans le nombre total de visites ambulatoires rapportées n’a été constaté.  L’absence d’effets du FBR sur les indicateurs non incités – tels que la distribution de suppléments en Vitamine A et le traitement complet de la tuberculose – suggère que les progrès réalisés dans les indicateurs ciblés n’ont pas été au détriment des activités non-incitées.

zambia-img2_FR

Le FBR influence positivement le fonctionnement du système de santé

Les résultats qualitatifs de l’évaluation du processus ont révélé que le FBR a produit des effets positifs à large portée, tels que :

  • Des améliorations en termes de motivation des agents de santé et de réduction des absences
  • Une perception améliorée de la qualité des services fournis, partiellement due à une meilleure utilisation des protocoles établis
  • Une participation accrue des membres de la communauté dans la planification et dans la mise en œuvre de la santé
  • Une autonomisation des équipes des centres de santé pour qu’ils puissent prendre leurs propres décisions financières et de gestion, y compris dans le cadre de l’allocation des ressources des centres de santé
  • Une amélioration de la communication et du partage des connaissances au sein des centres de santé parmi les équipes des divers centres de santé et, entre le personnel des centres de santé et les BMD
Effectuer des Investissements plus Intelligents à travers le FBR

Déplacer l’accent mis sur les intrants vers le paiement pour des résultats s’est avéré être très efficace afin d’obtenir des services de santé essentiels de grande qualité pour les femmes et les enfants

Le FBR est défini comme un paiement en espèces ou un transfer t non-monétaire fait à un gouvernement national ou sous-national, à un gestionnaire, à un prestataire, à un payeur ou à un consommateur des ser vices de santé après que des résultats prédéfinis ont été at teints et vérifiés. Le financement basé sur les résultats est un terme générique qui englobe plusieurs types d’interventions qui ciblent des bénéficiaires (par exemple, les transfer ts monétaires conditionnels), des prestataires (par exemple, le financement basé sur la per formance) et, des gouvernements de pays (par exemple, les paiements à la réalisation).

Des exemples de ces différents types d’approches de FBR peuvent être trouvés à travers tout le por tefeuille financé par le HRITF/IDA. Cer tains pays, comme le Nigeria et l’Ethiopie, utilisent des indicateurs liés au décaissement (ILD) pour fournir un financement à un état ou au niveau national avec des fonds décaissés en fonction, par exemple, d’améliorations dans l’utilisation des services. La plupart des programmes de FBR financés par le HRITF/IDA se concentrent sur l’amélioration du côté de l’offre avant d’aborder le côté de la demande, en changeant la façon dont le système fonctionne.

“Nous travaillons en sachant que plus nous travaillons, plus nous recevons de primes. C’est pourquoi il y a une différence. Cela [le FBP] a été à l’origine du bon service à la clientèle que nous constatons aujourd’hui. Tout le monde est satisfait, du côté du personnel comme du côté des patients.”

Dr. Benigne Nkunzimana, Directeur Du Centre DE Santé DE Kigarama au Burundi

Différents types d’approches de FBR sont utilisés

Des exemples de ces différents types d’approches de FBR peuvent être trouvés à travers tout le por tefeuille financé par le HRITF/IDA. Cer tains pays, comme le Nigeria et l’Ethiopie, utilisent des indicateurs liés au décaissement (ILD) pour fournir un financement à un état ou au niveau national avec des fonds décaissés en fonction, par exemple, d’améliorations dans l’utilisation des services. La plupart des programmes de FBR financés par le HRITF/IDA se concentrent sur l’amélioration du côté de l’offre avant d’aborder le côté de la demande, en changeant la façon dont le système fonctionne.

L’approche de FBR (voir le diagramme sur la gauche) permet de se concentrer sur les résultats à travers:

  • La corrélation des paiements avec les résultats (qu’ils soient du côté de l’offre ou de la demande) en fonction des priorités sanitaires spécifiques au contexte
  • Un contrat ou un accord pour clarifier les responsabilités respectives des par ties prenantes
  • L’autonomie des personnes contractées pour qu’elles soient en mesure d’utiliser les fonds de FBR afin d’at teindre les résultats prédéfinis
  • La vérification des résultats afin d’assurer qu’ils soient exacts
  • Permet tre l’utilisation des données à des fins de planification et de façon à ce que les personnes contractées puissent améliorer leurs résultats. Dans les projets de FBR financés par l’IDA et le HRITF, il existe souvent une cer taine par ticipation communautaire qui représente un mécanisme de redevabilité.

chapter-3-scheme_FR

Le FBR autonomise les agents de santé de première ligne ainsi que les décideurs pour qu’ils puissent définir les priorités qui répondent au mieux aux besoins locaux en matière de santé. Le FBR fournit aux centres de santé les ressources nécessaires pour mettre en œuvre des activités qui renforcent la prestation de services et, qui améliorent la motivation des agents de santé à travers des mesures incitatives. Cela a été confirmé par la recherche qualitative explicitée en Section 3. Les exemples du Zimbabwe et de la Zambie illustrent le fait que certains éléments des interventions de FBR sont d’une grande importance. Par exemple, la supervision d’appui (fournie par les responsables médicaux du district) a stimulé le moral des agents de santé et promu le renforcement des relations entre les prestataires de santé et le district ou les superviseurs de santé de la province.

Les programmes de FBR recueillent et utilisent des données opérationnelles afin de fournir des informations sur la couverture, la qualité et l’équité de la prestation de ser vices, tirant profit des données disponibles en temps réel.


Le FBR encourage, soutient et bénéficie de la collecte en temps réel de données, à la fois opérationnelles et qualitatives, qui peuvent être utilisées pour évaluer les résultats du programme et améliorer sa mise en œuvre, en réalisant des corrections de trajectoire lorsque cela est nécessaire. Cela donne aux gestionnaires des centres de santé et aux prestataires l’occasion et la capacité de suivre leurs résultats et de développer leurs propres solutions afin d’améliorer la quantité et la qualité des ser vices de santé maternelle, néonatale et infantile prestés (voir l’Illustration 3 et l’Illustration 4).

COUVERTURE ESTIMÉE DES ACCOUCHEMENTS DANS LE CADRE DU FBR  illustr 3

Ce graphique indique la couverture estimée des accouchements institutionnels en présence d’un personnel qualifié pour les programmes de FBR de six pays différents. Les chiffres suggèrent une amélioration générale de la couverture. Certains programmes, cependant, sont plus performants que d’autres. Au Zimbabwe, par exemple, le FBR a amélioré la couverture des accouchements institutionnels en moins de deux ans.

fr-chart-3

 

QUALITÉ GÉNÉRALE DES SOINS DANS LES CENTRES DE SANTÉ ET DANS LES HÔPITAUX  illustr 4

Ce graphique montre la façon dont le score global de qualité (une mesure composite des compétences techniques et de la satisfaction des patients) de sept pays s’est amélioré avec le FBR. Ces augmentations dans le score global de qualité ont été particulièrement frappantes au Nigeria – après deux ans, il est passé de 29 à 73 pour cent.

fr-chart-4

Note: Chaque barre représente un trimestre de mise en œuvre.

Au-delà de la quantité et de la qualité, les programmes de FBR peuvent également promouvoir de diverses manières l’équité dans l’utilisation des ser vices afin d’assurer que les femmes et les enfants disposent de l’accès dont ils ont besoin aux ser vices de SRMNI. Un moyen est de payer des primes d’équité aux centres de santé en fonction d’une évaluation du contexte opérationnel – par exemple, si les centres de santé sont situés dans des zones isolées et rurales ou s’ils desservent une population par ticulièrement vulnérable. Un autre moyen consiste à payer des coûts unitaires plus élevés aux centres de santé qui desser vent des zones dif ficiles d’accès ou qui desservent des patients pauvres.

Les données opérationnelles suggèrent que ces mesures d’amélioration de l’équité ont généralement bénéficié aux plus vulnérables et aux plus mal desser vis. Le FBR en Zambie, par exemple, a réalisé de grands progrès généraux à travers tout le pays. Cette progression a été observée à la fois dans les zones isolées et non-isolées, mais elle est par ticulièrement plus for te dans les zones isolées (voir l’Illustration 5).

Améliorer l’équité entre les centres de santé isolés et les centres de santé non-isolés en Zambie  illustr 5

fr-chart-5

Les partenaires de développement, de plus en plus soucieux de la valeur des financements de l’aide internationale, apprécient la vérification rigoureuse qui est au cœur des programmes de FBR. La vérification joue un rôle fondamental dans le FBR car elle garantit que les données  opérationnelles – les résultats sur lesquels sont basés les paiements – sont exactes. La  vérification permet d’identifier les déclarations erronées, y compris les sous-déclarations et les  sur-déclarations. Le « traçage des patients » est un type de méthode de vérification. Dans le  cadre de cette méthode, les vérificateurs contactent un échantillon de patients, que les  prestataires ont identifié comme ayant reçu des services de santé, afin de confirmer qu’ils les ont  effectivement reçus. Plusieurs pays saisissent cette occasion pour demander aux patients s’ils  sont satisfaits des services prestés. Cette information est ensuite intégrée au score de qualité qui  est également lié aux paiements de FBR fournis aux prestataires. En tant que tel, c’est un  mécanisme qui assure que les patients sont entendus.

making-smarter-img

Cette photo a été prise à la suite d’une visite de terrain au nord de la RDC. Le panier a été apporté pour symboliser l’accord établi par les partenaires de développement afin d’aligner et d’harmoniser leurs interventions respectives à travers un panier virtuel de financement, permettant d’offrir un paquet étendu de services de santé primaire à une plus large population dans les Provinces de l’Equateur et de Bandundu. A travers le FBP, cet alignement contribuera à rendre les services de santé plus accessibles aux pauvres. De gauche à droite : Mark Troger, Chargé du portefeuille de la RDC au Fonds Mondial; Barbara Bentein, Représentante Pays à l’UNICEF; Hadia Samaha, Responsable Sénior des Opérations, GBM.

Les programmes de FBR sont également une plate-forme pour une meilleure harmonisation de la mise en œuvre d’un paquet complet de services de SMI qui répond aux priorités de santé d’un pays. Au Rwanda, les bailleurs de fonds ont contribué à des ser vices de FBR spécifiques sur la base de leurs intérêts stratégiques et de leurs priorités. Le Gouvernement du Rwanda dirige l’harmonisation et l’alignement des efforts liés au programme de FBR et,  invite les bailleurs de fonds à fournir un appui à des ser vices ou des indicateurs spécifiques. Lorsque le FBP a été mis à l’échelle nationale, le Gouvernement du Rwanda a acheté 16 services généraux de santé et, le Plan d’Urgence Présidentiel d’Aide contre le Sida (PEPFAR) a initialement acheté 15 ser vices liés au VIH/SIDA (ceci s’est ensuite réduit à 10 afin de mieux équilibrer les diverses priorités du pays). Le Fonds Mondial de Lutte contre le SIDA, la Tuberculose et le Paludisme (FMSTP) a accepté d’acheter les indicateurs liés à la santé reproductive, au VIH/SIDA et à la tuberculose. Huit autres partenaires de développement ont depuis acheté des indicateurs, dont six à travers PEPFAR. Ces efforts harmonisés ont réduit les coûts de transaction du gouvernement, amélioré l’ef ficacité du repor ting et de la vérification pour les par tenaires et,  permis de soutenir un paquet de ser vices plus large à travers le FBR.

Certains bailleurs de fonds choisissent de développer un partenariat dans le cadre d’un programme de FBR à travers un système de « panier commun ». Au Bénin, par exemple, un panier commun est utilisé pour gérer les programmes de FBR, qui sont identiques dans tous les districts. Ce dispositif permet aux partenaires d’acheter des résultats de santé dans une zone géographique spécifique, où ils peuvent éventuellement déjà disposer d’une présence. Le Ministère de la Santé gère ce système et, les partenaires – la Banque Mondiale, l’Alliance GAVI et le FMSTP – contribuent à parts égales aux coûts opérationnels en fonction du nombre de districts dans lesquels le panier commun fonctionne. Cet te structure de cofinancement a permis la mise à l’échelle du FBP au niveau de tout le pays et, il est aujourd’hui opérationnel dans 85 pour cent des districts du Bénin. Le par tenariat avec la Banque a réduit le risque fiduciaire associé à la mise en œuvre du FBP, ce qui a conféré un attrait intéressant pour les partenaires désireux d’appuyer sa mise à l’échelle.

Avoir un Effet à travers le Monde

Les programmes des pays sont au cœur du portefeuille de FBR de la Banque mondiale, avec 80 pour cent des financements du HRITF alloués à la conception et à la mise en œuvre de programmes de FBR. au 30 juin 2014, le HRITF finançait 38 projets approuvés ou projetés dans 32 pays.

map-legend-fr

Map Map Afghanistan Armenia Benin Burkino Faso Burundi Cameroon Central African Republic Chad Congo Congo, Democratic Republic of Ethiopia Ghana India Haiti Kenya Kyrgyz Republic Lao People's Democratic Republic Lesotho Liberia Myanmar Nigeria Pakistan Rwanda Maternal and Child Nutrition and Health Results  Sierra Leone Tajikistan Tanzania The Gambia Yemen Yemen2 Zambia Zimbabwe
Le Rôle en évolution du Fonds Fiduciaire pour l’Innovation en Matière de Résultats de Santé

Cela a été une année de croissance et de diversification pour le portefeuille du HRITF. a mesure que plus de subventions de programmes pays (CPg) atteignent des résultats, que davantage d’évaluations d’impact sont complétées et que plus de pays envisagent d’étendre leurs programmes pilotes à succès, le rôle du HRITF évolue.

“Les données montrent que le financement basé sur les résultats a un effet déterminant – sauvant des vies et étendant l’accès à des services essentiels de santé de qualité pour les femmes et les enfants les plus pauvres dans les pays en développement.”

JIM YONG KIM, PRÉSIDENT DU GROUPE DE LA BANQUE MONDIALE

Afin de répondre à la demande croissante pour du financement, de l’assistance technique ainsi que pour des outils et des ressources sur le FBR, les efforts du HRITF se concentrent sur quatre domaines principaux:

  1. Le renforcement des capacités et des connaissances des pays
  2. Le soutien à la conception et à la mise en œuvre du FBR
  3. L’appui à l’évaluation des programmes de FBR
  4. La diffusion des connaissances et des données mondiales liées au FBR

1. Renforcer les Capacités et les Connaissances des Pays

Le HRITF appuie des activités de sensibilisation au FBR et des activités de renforcement des capacités et des connaissances en créant des occasions d’apprentissage, qui vont d’ateliers de formation technique à l’apprentissage par les pairs, ainsi qu’en générant des produits d’information et d’autres outils.

fr-evolving-role-img1

Atelier Annuel sur les Résultats et l’Evaluation d’Impact du FBR

En mars 2014, Buenos Aires en Argentine a réuni 155 participants de 29 pays – de l’Afghanistan au Zimbabwe – pour qu’ils puissent échanger sur les résultats réalisés, les défis rencontrés et les leçons tirées dans le cadre de la mise en œuvre de leurs programmes de FBR et de leurs évaluations d’impact. En savoir plus

evolving-role-img2_FR

“Nous disposons à présent de nouveaux réseaux – lorsque nous rentrons, nous pouvons aisément communiquer avec nos amis et nos collègues à travers le monde.”

MARIAM ALLY, ASSISTANTE AU DIRECTEUR POUR LA POLITIQUE ET LA PLANIFICATION,
MINISTÈRE DE LA SANTÉ ET DU BIEN-ÊTRE SOCIAL, TANZANIE

Atelier de Travail de L’Equipe du FBR

Le fonds fiduciaire a également organisé un atelier afin de fournir un apprentissage au personnel de la Banque Mondiale ayant l’intention de développer, ou qui a déjà développé, des programmes de FBR pour la santé. L’atelier a fourni des connaissances fondamentales sur le FBR ainsi que des informations sur les outils disponibles pouvant appuyer à la fois la prise de décision, la conception et la mise en œuvre effectives des programmes. L’atelier a également été l’occasion pour les nouveaux praticiens du FBR, et pour ceux plus expérimentés, d’échanger sur leurs expériences ainsi que sur les leçons tirées du FBR au sein de la Banque.

Rendre la Connaissance et l’Apprentissage du FBR Accessibles

Cours d’Apprentissage en Ligne sur le FBR

Un cours d’apprentissage en ligne a été testé avec succès dans le cadre des ef for ts continus visant à rendre la connaissance et l’apprentissage du FBR plus accessibles aux praticiens à travers le monde. S’assurer de la pertinence du FBR dans un contexte spécifique est vital, et est au cœur du contenu du cours d’apprentissage en ligne. Le cours est basé sur du matériel développé sur plusieurs années afin d’organiser des séances d’apprentissage en face à face. Le matériel didactique de l’Atelier de Travail de l’Equipe de FBR a généré un riche dépositaire de produits d’information qui ont été traduits en des modules d’apprentissage en ligne afin d’at teindre une masse critique de praticiens de santé dans le monde. Le cours vise à donner aux participants les connaissances et les outils nécessaires afin de travailler sur le FBR dans les pays où le renforcement du système de santé ainsi que des stratégies de réduction de la pauvreté sont mis en œuvre.

75 par ticipants ont reçu un cer tificat d’accomplissement pour le cours pilote et 97% des personnes sondées ont évalué l’utilité du cours à 4 ou à 5 sur une échelle de 1 à 5 – 5 étant le score maximal d’utilité et, 1 étant le score minimal d’utilité (voir l’Illustration 6).

UTILITÉ GÉNÉRALE DU COURS illustr 6

fr-chart-6

La Boîte à Outils du Financement Basé sur la Performance

La Boîte à Outils du Financement Basé sur la Performance (FBP) a été lancée cette année avec succès, en réponse à l’expansion rapide de l’inter vention du côté de l’of fre dans les systèmes de santé, par ticulièrement en Afrique. La boî te à outils contient l’essentiel des connaissances émanant des expériences des pionniers du FBP qui ont conçu, mis en œuvre et évalué cette approche dans plusieurs pays et plusieurs contextes. Le livre et le portail en ligne qui l’accompagne visent à répondre aux questions les plus pressantes liées aux programmes de FBR du côté de l’offre – l’approche la plus commune dans le portefeuille du HRITF.


2. Soutenir la Conception et la Mise en Œuvre du FBR

L’assistance technique (AT) du HRITF pour la conception et la mise en œuvre du FBR au niveau des pays est d’autant plus critique que les approches de FBR sont de plus en plus utilisées pour opérationnaliser la stratégie de Santé, de Nutrition et de la Population du Groupe de la Banque Mondiale.

fr-evolving-role-img2

Cet te année, une revue de huit CPG a fourni l’occasion unique d’évaluer la fidélité de la conception de projets aux principes fondamentaux du FBR, d’apprendre des succès et des défis rencontrés dans la mise en œuvre au niveau des pays et, de fournir des suggestions pour améliorer les résultats des projets. Les programmes examinés variaient en taille et en portée – de petits projets pilotes aux programmes plus conséquents, jouissant d’une échelle nationale. Tous les programmes ont principalement ciblé l’utilisation des services de santé reproductive, maternelle et infantile et, quelques-uns ont également inclus des indicateurs liés à la nutrition, au VIH, au paludisme et à la tuberculose.and child health services, and some also included nutrition, HIV, malaria and TB indicators.

evolving-role-img4_FR

Tirer des leçons afin d’améliorer la mise en œuvre du FBR

Les huit pays sélectionnés pour cet te revue sont: l’Afghanistan, le Bénin, le Burundi, le Cameroun, le Nigeria, le Sierra Leone, la Zambie et le Zimbabwe.

Plusieurs de ces projets ont déjà manifesté des résultats positifs sur les indicateurs de résultats, tels que l’amélioration des soins de santé  prénatale, l’accouchement avec des prestataires de santé qualifiés, les soins de santé  postnatale et,  la vaccination des enfants, tous connus comme contribuant aux OMD visant à réduire la mortalité infantile et améliorer les résultats de santé maternelle.

Top Dix des Enseignements tels qu’Identifiés par les Participants de la Revue du Portefeuille

  1. Les paiements de FBP doivent être effectués en temps et en heure
  2. Les mesures de qualité doivent être dynamiques pour une amélioration constante
  3. Continuer à apprendre et à s’adapter
  4. Pour être pérennes, les programmes doivent être corrélés à la stratégie plus large de financement de la santé
  5. Assurer la disponibilité et l’utilisation des données dans la gestion du FBR
  6. Considérer les défis du côté de la demande et du côté de l’of fre pour améliorer l l’utilisation des services de santé
  7. Identifier les régions et les centres de santé aux per formances médiocres et prendre des mesures
  8. L’environnement politique peut considérablement influencer la pérennité du FBR
  9. Sur veiller la mise en œuvre du FBR afin de garantir que les hypothèses de la phase de conception demeurent valables
  10. Pour les EI, aller au plus simple, des questions de recherches claires

3. Aider à L’évaluation des Programmes de FBR

Le HRITF fournit un appui aux programmes des pays pour l’évaluation du FBR dans le cadre de son mandat visant à constituer un ensemble de données pour le FBR. De plus en plus de méthodes de recherche, à la fois quantitatives et qualitatives, sont utilisées

fr-evolving-role-img5

Un portefeuille d’évaluations d’impact adéquatement financé sous-tend le programme intégral d’apprentissage du HRITF, complété par des données opérationnelles ainsi que par les connaissances émanant d’études de mise en œuvre. L’Illustration 7 indique la croissance du por tefeuille, qui vise à saisir une diversité d’enseignements et d’idées liée au FBR à travers un riche ensemble d’évaluations et de méthodes analytiques. Le por tefeuille est très large en termes géographiques et en termes de contenu (voir la carte) et, il a évolué passant du seul examen des ef fets du FBR à l’inclusion de l’apprentissage à par tir d’éléments spécifiques de la conception de programme.

Un changement vers une plus grande intégration entre les méthodes quantitatives et les méthodes qualitatives, grâce à une conception usant des méthodes mixtes (comme celle prévue au Yémen pour 2015), renforce davantage ce travail.

CROISSANCE DU PORTEFEUILLE DE L’EI illustr 7

fr-chart-7

Utiliser des méthodes de recherche qualitatives et quantitatives pour apprendre du FBR

Beaucoup de programmes de FBR sont des inter ventions complexes sur le système de santé 4 et,  l’expérience du terrain suggère que des facteurs multiples ainsi que leurs interactions affectent la mise en œuvre. Les programmes de FBR provoquent des changements de compor tement qui ont besoin d’être compris afin de présenter une séquence logique entre l’intervention et le résultat. L’information sur les étapes intermédiaires de causalité est donc essentielle afin d’at tribuer à l’inter vention  les résultats observés dans le cadre d’une évaluation d’impact. 5

Les EI du HRITF incluent de plus en plus de méthodes de recherche qualitative visant à en apprendre davantage sur le fonctionnement des mécanismes de FBR ainsi que sur les composantes intermédiaires (versus les étapes) dans le lien de causalité. Lorsque combinée — ou ”mixte“ —  avec la conception et l’évaluation de l’intervention, la recherche qualitative peut être catégorisée de manière générale comme une recherche formative, une évaluation des processus et une évaluation des résultats. 6

Une approche de ”méthodes mixtes“, dans laquelle la recherche qualitative formative a été conduite en parallèle à des enquêtes auprès des ménages, a été utilisée en Gambie afin de mieux identifier les obstacles à l’utilisation des ser vices. 7

evolving-role-img6_FR

Où Nous Apprenons

Un large portefeuille géographique d’évaluations d’impact, qui a évolué passant du seul examen des effets du FBR à l’inclusion de l’apprentissage à partir d’éléments spécifiques de la conception de programme, est au cœur du programme rigoureux d’apprentissage de l’HRITF.

fr-evolving-map


4. Diffuser les Connaissances et les Données sur le FBR

Le HRITF poursuit ses efforts afin de renforcer sa présence en ligne ainsi que sa capacité à atteindre et à engager efficacement le public à l’échelle mondiale.

fr-evolving-role-img7

Adopter l’Internet et les Réseaux Sociaux

Cette année, le site internet – plate-forme principale pour l’apprentissage et le partage des connaissances – a été repensé afin de répondre aux at tentes du public à l’ère d’Internet.

Les médias sociaux jouent un rôle de plus en plus important, aidant le HRITF à relever les défis liés au par tage de connaissances et, fournissant une abondance d’options sur où, quand et comment le public consomme l’information.

Le HRITF a également organisé et participé à une variété d’événements sur le FBR – comme l’Atelier Annuel sur les Résultats et l’EI, les Séries de Séminaires et, les conférences et les réunions de hauts niveaux – qui ont permis le par tage des dernières données et des leçons tirées du FBR. La technologie a amélioré la portée et l’impact de cer tains de ces événements.

A Propos du Fonds Fiduciaire pour l’Innovation en Matière de Résultats de Santé

Depuis 2007, le HRITF a soutenu des approches de FBR afin d’aider les pays aux ressources limitées à accélérer leur progression vers les OMD, particulièrement ceux qui se concentrent sur la santé maternelle et infantile et sur la nutrition 8

Le HRITF est soutenu par les gouvernements de la Nor vège et du Royaume-Uni avec un engagement total qui équivaut à 537 millions d’US$ jusqu’en 2022 et, qui est géré par la Banque Mondiale en tant que fonds fiduciaire multi-bailleurs. 9  Le HRITF présente l’avantage unique de disposer d’un co-financement de l’IDA.

“Cette approche de prestation de l’aide vise à assurer que chaque centime que nous dépensons pour des programmes de santé salvateurs produise de réels résultats. C’est bien pour les bailleurs de fonds, bien pour les contribuables et, de manière plus importante, c’est bien pour les millions de personnes à travers le monde qui ont désespérément besoin d’accéder à la santé.”

LYNNE FEATHERSTONE, MINISTÈRE DU DÉVELOPPEMENT INTERNATIONAL DU ROYAUME UNI

À ce jour, le HRITF s’est engagé à raison de 213 millions d’US$, ou 78% des contributions totales, pour 38 programmes de FBR dans 32 pays qui sont liés à 2.4 milliards d’US$ de financement de l’IDA. Entre la création du fonds et la fin juin 2014,  152,6 millions d’US$ ont été déboursés pour des activités éligibles dans les cadres des trois filières de financement. Puisque le por tefeuille évolue, les décaissements au cours des deux dernières années se sont net tement accélérés et, ils devraient encore augmenter puisque davantage de CPG avancent dans leurs mises en œuvre.

DÉCAISSEMENTS ACTUELS ET PROJECTIONS DES DÉCAISSEMENTS FUTURS illustr 8

chart-8_FR

Note: L’exercice fiscal (FY) s’étend du 1er juillet au 30 juin. Les projections pour FY15-FY20 sont basées sur les engagements totaux ainsi que sur les dates de clôture prévues pour les projets.

Filières de Financement

Le HRITF dispose de trois filières de financement afin de soutenir les pays à travers les diverses étapes de leur parcours de FBR – de l’examen du concept de déplacement de l’accent mis sur les intrants vers les résultats, à la conception, à la mise en œuvre et à l’évaluation d’une approche de FBR appropriée à leurs contextes.

Les Subventions pour la  Connaissance et l’Apprentissage

Les subventions pour la Connaissance et l’Apprentissage (C&A) soutiennent le dialogue et l’apprentissage technique liés à la conception et la mise en œuvre du FBR dans les pays éligibles à l’IDA. Les bénéficiaires peuvent utiliser les subventions afin d’explorer et analyser la pertinence du FBR dans le contexte de leurs pays et identifier les défis spécifiques de leurs systèmes de santé.

Les Subventions pour les Programmes des Pays (CPG)

Les CPG sont au cœur des programmes de FBR de la Banque, avec 80 pour cent du financement alloués à la conception et à la mise en œuvre du portefeuille des CPG. Les pays à faible revenu et à revenu moyen inférieur qui disposent d’un nouveau projet, ou d’un projet existant financé par l’IDA comprenant une composante de FBR dans le secteur de la santé peuvent soumettre une demande  jusqu’à 20 millions d’US$.

Les Subventions pour les Evaluations d’Impact

Les subventions pour les évaluations d’impact soutiennent l’apprentissage, en s’appuyant sur les expériences de réussite ou d’échec du FBR à travers le monde et,  contribuent à l’élaboration de politiques fondées sur des données locales et mondiales. Cet te filière, pour laquelle les pays à revenu moyen sont également éligibles, inclue le financement d’évaluations d’impact autonomes de programmes nonfinancés par le HRITF et, cela afin de contribuer aux connaissances mondiales sur le FBR.

 

Bien que 76% du financement des CPG profitent aux pays en Afrique, le por tefeuille global des subventions approuvées et projetées est néanmoins diversifié et inclut des pays éligibles à l’IDA de toutes les régions de la Banque (voir l’Illustration 9).

RÉPARTITION DES PROGRAMMES PAYS PAR RÉGION illustr 9

fr-about-diagram


Notes

1. Près de la moitié de cette réduction est due à la prévention des faibles poids de naissance et l’autre moitié est due à de meilleurs soins  postnataux. A cause d’une disponibilité partielle des données, les effets sur la mortalité néonatale dans les hôpitaux ont été calculés sur la base d’un échantillon réduit d’environ 40 hôpitaux, représentant 45 pour cent des naissances totales.

2. Notez qu’à cause d’une disponibilité partielle des données, les effets sur la mortalité néonatale dans les hôpitaux ont été calculés sur la base d’un échantillon réduit, totalisant environ 40 hôpitaux, représentant 45 pour cent des naissances totales.

3. L’algorithme d’appariement employé dans le calcul des résultats explique toute différence observée dans la sélection des LGA pré-pilotes, mais cela ne contrôle aucune différence non-observée, comme les liens politiques, qui pourrait plausiblement déterminer de manière importante où les programmes pilotes seront mis en œuvre et où ils ne le seront pas.

4. Les interventions complexes peuvent être définies comme des interventions qui supposent l’interaction de plusieurs composantes, qui requièrent plusieurs comportements de la part des bénéficiaires, qui touchent plusieurs groupes ou niveaux, et qui impliquent de multiples résultats d’intérêt, ainsi qu’une flexibilité dans la conception et la mise en œuvre (Craig et al, 2008).

5. Ssengooba F, McPake B, Palmer N. 2012. Why performance-based contracting failed in Uganda — An “open-box” evaluation of a complex health system intervention. Social Science & Medicine 75 (2012)

6. Chandler, C.I.R., Reynolds, J., Palmer, J.J., &  Hutchinson, E. (2013) ACT Consortium Guidance: Qualitative Methods for International Health Intervention Research.

7. A Rapid Assessment of the Gambia PHC and Community Health & Nutrition Structures: A Mixedmethods approach 2014; A Rapid Assessment of Household Health Expenditures and Health Seeking Behaviors 2014

8. Les OMD particulièrement d’intérêts sont le 1C (nutrition), le 4 (mortalité infantile), et le 5 (santé maternelle).

9. Les engagements des bailleurs de fonds sont convertis en équivalences de dollars U.S. tous les six mois, en prenant en compte les décaissements et les contributions en espèce reçues. Depuis le 1er juillet 2014, les contributions sont de 348 millions d’US$ pour le Gouvernement de la Norvège et de 188 millions d’US$ pour le Gouvernement du Royaume Uni.


Contactez-nous

CONDITIONS GÉNÉRALES

Les résultats, interprétations et conclusions exprimés dans ce document sont ceux des auteurs et ne reflètent pas nécessairement les opinions du Conseil des Administrateurs de la Banque Mondiale ou celles des Gouvernements qu’il représente. La Banque Mondiale ne garantit pas l’exactitude des données comprises dans ce document. Les frontières, les couleurs, les dénominations et toute autre information présentées sur des cartes géographiques dans ce document n’impliquent pas, de la part de la Banque Mondiale, un jugement sur le statut légal d’un territoire ou une adhésion ou une acceptation de telles frontières.

Haut de page

© Groupe de la Banque Mondiale. Octobre, 2014 Design: kngraphicdesign.com  Développement: supint.com